胃十二指肠溃疡病人的护理.

胃十二指肠溃疡Gastroduodenalulcer2/120概述胃十二指肠溃疡(Gastroduodenalulcer)：胃、十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，统称消化性溃疡(pepticulcer)。多发男性青壮年多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯十二指肠溃疡与胃溃疡之比为3～4:1胃溃疡5%癌变12/17/201934/120病因、病理病因:胃酸“自家消化”。无胃酸就无溃疡。胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。幽门螺杆菌(helicobacterpylori,HP)。“溃疡素质”:“多愁善感”者、精神紧张、0型血。病理:单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，直径＜2cm，深达肌层。并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。12/17/20195胃小弯侧中部可见两处不规则溃疡,溃疡边缘整齐,黏膜平坦12/17/20196十二指肠降部黏膜明显充血水肿,其上见二处活动期溃疡7/120胃角部溃疡8/120临床表现慢性病程、节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃疡:餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛抗酸药能止痛，进食后缓解周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛胃溃疡:节律性不如十二指肠溃疡.餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔脐剑正中或偏左压痛。胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难12/17/20199•辅助检查•纤维胃镜检查•X线钡餐•胃酸测定10/120处理原则消除病因，解除症状，避免复发和并发症非手术治疗：1、一般治疗：生活规律、劳逸结合2、药物治疗：根除HP药等11/120手术治疗适应证内科治疗无效急性穿孔急性大出血瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变巨大溃疡(＞2.5cm)穿透性溃疡复合溃疡球后溃疡曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。12/120胃大部切除术切除范围:胃的远侧的2/3～3/4。病灶本身可旷置。13/120外科治疗溃疡病的理论根据和地位切除溃疡本身。切除溃疡好发部位。切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。胃迷走切断，基础胃酸分泌减少80～90％，消除了神经性胃酸分泌。胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌。14/120毕罗(Billroth)氏Ⅰ式1881年。多用于胃溃疡。15/120毕罗(Billroth)氏Ⅱ式胃空肠吻合术仅用于:瘢痕性幽门梗阻、年老体弱；迷切辅助；无胃大部切除的条件。16/120毕罗(Billroth)氏Ⅱ式1885年。优点:胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少。适用:各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。缺点:手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多。17/120Moynihan18/120胃迷走神经切断术迷走神经干切断术(truncalvagotomy,TV)选择性迷走神经切断术(selectivevagotomy,SV)高选择性迷走神经切断术(highlyselectivevagotomy,HSV)19/120三、护理（一）护理评估请以入院后评估为例，回答下列问题。1.健康史：搜集哪些资料？2.身体状况：检查哪些内容？3.心理社会状况：评估哪些情况？请你换位思考。（二）护理诊断/问题分析搜集到的资料，找出现存的和可能存在的护理诊断，有什么潜在并发症？（三）护理措施1.手术前护理2.手术后护理（四）健康教育20/1201.健康史（1）有无胃十二指肠溃疡病史；（2）有无上消化道出血或者黑便情况；（3）近期有无胃十二指肠溃疡发作，是否出现疼痛规律改变；（4）最近检查的结果怎样；（5）做过何种治疗，效果如何；（6）目前最主要的痛苦是什么；对医疗和护理有什么期待；（7）家族中有无胃肠肿瘤病史21/1202.身体状况（1）急性穿孔者：检查腹膜炎的严重程度（腹肌紧张、压痛、反跳痛、血象），观察以及有无体液失衡、失液性休克；（2）急性大出血者：观察出血的严重程度（面色、血压、脉搏、大便颜色、血象），以及有无失血性休克；（3）瘢痕性幽门梗阻者：观察梗阻的程度（呕吐、胃型和蠕动波）以及有无营养、水电解质和酸碱平衡失调；（4）怀疑癌变者：有无消瘦、贫血、淋巴结肿大等表现。22/120护理诊断1.焦虑和恐惧：穿孔、出血、幽门梗阻者术前；2.疼痛：3.潜在并发症：吻合口出血、梗阻、倾倒综合征、出血、感染等；4.知识缺乏：缺乏保健、康复知识。23/120护理措施1、缓解疼痛心理护理：理解关心，解答疑问用药护理：按时应用解痉抗酸药饮食指导：少食多餐，营养丰富，易消化，忌油炸等刺激性食品24/120护理措施预防并发症、促进康复1、出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征等2、吻合口溃疡：多术后2年内，系溃疡病变重现，失去原有节律性，极易发生消化道出血、穿孔25/120•残胃癌胃十二指肠溃疡行胃大部切除后5年以上，残胃发生的原发癌称残胃癌1、多发在术后20~25年2、发生原因与胃切除术后低酸、胆汁反流及肠道细菌逆流入残胃引起萎缩性胃炎有关。3、患者常具有上腹疼痛、进食后饱胀、消瘦和消化道出血，胃镜活检可确诊4、治疗主要采用手术治疗，但手术切除率甚低。26/120（一）胃十二指肠溃疡急性穿孔临床要点常见的严重并发症。有溃疡病史，90%穿孔前症状加重。思考：穿孔后给机体带来什么影响？局部、全身？（1）症状：腹痛，突发刀割样或烧灼样，右上腹疼—蔓延全腹。伴随恶心、呕吐、休克；（2）体征：从表情、体位、腹部、全身体征分析？（3）辅助检查：血常规、X线透视、超声、腹穿结果如何？思考：如何治疗？27/120急性胃穿孔的治疗原则（1）非手术治:思考:用于哪些人？什么措施呢？适用于症状轻、一般情况好、无其他并发症、空腹小穿孔。措施同于腹膜炎非手术治疗。（2）手术治疗：思考:适用于哪些人？适用于非手术治疗6-8小时无效；饱餐后穿孔；顽固溃疡穿孔；伴有幽门梗阻、大出血、恶变等。思考：采用的术式？穿孔修补术:即缝合穿孔处并加大网膜覆盖。其中2/3病人需要二次手术.彻底性手术：胃大部切除术、迷走神经切断术+胃窦部引流术、缝合穿孔后+迷走神经切断+空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术。28/120（二）胃十二指肠溃疡急性大出血临床要点：多数有溃疡病史。多为胃小弯或十二指肠球部后壁的溃疡蚀破基底血管所致。思考：出血后给机体带来什么影响？出现哪些症状体征？（1）症状：急性发作，呕血和柏油样便，伴随呕血前恶心、便血前突感便意、出血后软弱无力、头晕眼黑、甚至昏厥或休克，（2）体征：从表情、腹部、全身体征分析？（3）辅助检查：血常规结果如何？思考：如何治疗？29/120溃疡病大出血的治疗原则（1）非手术治疗：适用于哪种病人？什么措施？适用于绝大多数病人。措施：镇静、卧床；输液、输血、止血剂；静点甲氰咪呱；经胃管行冷盐水灌洗（4oC100ml，内加去甲肾上腺素8mg，夹闭胃管30分钟）；直视下止血，如局部注射去甲肾上腺素、电凝、喷雾黏合剂的功能。（2）手术治疗：适用于哪种病人？什么措施？适用于出血快伴休克，或6-8小时内输血超过800ml方能维持血压；年龄在60岁以上伴动脉硬化；近期发生过出血或有其他并发症；药物治疗过程发生出血；胃溃疡出血；纤维胃镜发现有搏动性出血。措施：行包括溃疡出血病灶在内的胃大部切除术、胃空肠吻合+迷走神经切断术。30/120（四）胃溃疡恶变思考：怎么知道溃疡病癌变了？癌变征象：1)胃痛规律改变，呈持续性疼痛，服用制酸药无效；2)体重减轻，食欲减退，有呕血或黑便；3)大便隐血（+）；4)X线钡餐检查溃疡直径大于1cm，周围胃壁僵硬；4)胃镜及活检可证实诊断。思考：如何治疗？处理原则：早期行根治手术，晚期采用姑息性手术或其他治疗方法31/120（三）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻临床要点：多为幽门附近溃疡愈合后形成瘢痕所致。有长期的溃疡病史。幽门梗阻带来怎样的病理生理改变？（1）症状：呕吐为最突出的症状，常发生在晚间或下午；呕吐量大，多为不含胆汁带有酸臭味的宿食。（2）体征：上腹隆起，有胃型及蠕动波，有振水音；营养不良和水电解质酸碱平衡紊乱。（3）检查：钡餐显示胃扩张、胃内容物潴留，钡剂不能或难以通过幽门（正常4小时排空）。思考：如何治疗？32/120幽门性幽门梗阻的治疗原则器质性梗阻，除手术之外别无选择！经充分的手术前准备后行胃大部切除术，彻底解除梗阻。思考：为什么要充分准备，有哪些准备内容？1.纠正水电解质和酸碱平衡;2.改善营养状况;3.插胃管和洗胃.33/120病例男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查:T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?2.写出本病的诊断及诊断依据。3.若需做手术，请写出术前准备要点。12/17/201934岁月是一趟单程车•乘时间来得及，作好准备，当机会来临时，你便会一把抓住。35/120溃疡外科治疗的并发症术后胃出血十二指肠残端破裂胃吻合口破裂或瘘术后呕吐残胃蠕动无力或胃排空延迟术后梗阻晚期:倾倒综合症:早期、晚期碱性返流性胃炎、吻合口溃疡营养并发症、残胃癌36/1201.术后胃出血术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致呕血、黑便、严重者出血性休克出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。胃镜或血管造影明确诊断。禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。37/1202.十二指肠残端破裂毕罗Ⅱ式最严重的并发症，死亡率约10～15％。原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。表现:术后3～6天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。38/120十二指肠残端破裂内外引流1.十二指肠残端造口2.腹腔双腔引流管负压吸引3.鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引4.鼻肠管放于空肠输出袢内供给营养5.空肠造口供给营养39/1203.胃肠吻合口破裂或瘘术后5～7天由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。晚期形成脓肿或瘘:引流＋胃肠减压＋支持。若经久不愈者，须再次胃切除术。40/1204.残胃蠕动无力或胃排空延迟原因:胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；输出段麻痹，功能紊乱；与变态反应有关。表现:术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。处理:禁食、胃肠减压、肠外营养，胃动力药:吗丁林、灭吐灵。41/1205.术后梗阻吻合口梗阻表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿，毕Ⅱ后输出段逆行套叠堵塞吻合口所致。X线造影剂完全留在胃内。处理:先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。经2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。42/12