胃十二指肠疾病--精美

胃十二指肠疾病梅河口市新华医院文振豪讲述要点一、解剖生理概要二、胃十二指肠溃疡的外科治疗三、胃癌及其他胃肿瘤四、先天性肥厚性幽门狭窄五、十二指肠憩室六、良性十二指肠淤滞症第一节解剖生理概要一、胃的解剖一胃的位置与分区：胃位于食管与十二指肠之间，与食管相连的入口部位称为喷门，距门齿约40cm，下端与十二指肠相连的出口为幽门。幽门前静脉是术中区分胃幽门与十二指肠的解剖标志。将胃小弯与胃大弯各作三等份，连接对应点，将胃分为三个区域，上1/3为喷门胃底部U（upper）区；中1/3是胃体部M（middle）；下1/3即幽门部L（lower）。二胃的韧带：胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。三胃的血管：动脉来源于腹腔动脉，静脉汇流到门静脉系统。胃左动脉胃小弯动脉弓腹腔动脉干肝总动脉肝固有动脉胃右动脉肝脏脾动脉胃网膜左动脉胃短动脉胃底胃后动脉胃体上部与胃底的后壁脾脏胃右静脉胃左静脉门静脉脾静脉胃网膜左静脉胃短静脉胃网膜右静脉肠系膜上静脉四胃的淋巴引流：沿胃的主要动脉及其分支分布，逆动脉血流方向走行，周围共有16组淋巴结，按照喷门右、喷门左、胃小弯、胃大弯.幽门上、幽门下、胃左动脉旁、肝总动脉旁、腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁、肝十二指肠韧带内、胰后、肠系膜上动脉旁、结肠中动脉旁、腹主动脉旁，淋巴结的顺序编为1~16组。按淋巴的主要引流方向分为四群：①腹腔淋巴结群→引流胃小弯上部淋巴液②幽门上淋巴结群→引流胃小弯下部淋巴液③幽门下淋巴结群→引流胃大弯右侧淋巴液④胰脾淋巴结群→引流胃大弯上部淋巴液五胃的神经交感神经：来源于腹腔神经丛的节后纤维，抑制胃的分泌和运动，并传出痛觉。副交感神经：来源于迷走神经，促进胃的分泌和运动。六胃壁的结构：从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。粘膜层含有大量胃腺，分布在胃底和胃体，2/3的胃腺为泌酸腺。胃腺由功能不同的细胞组成：主细胞→分泌胃蛋白酶原、凝乳酶原。壁细胞→分泌盐酸和抗贫血因子粘液细胞→分泌碱性因子（粘液）。喷门腺：粘液细胞→分泌粘液幽门腺主细胞胃蛋白酶原、凝乳酶原粘蛋白原分泌细胞粘蛋白原G细胞分泌胃泌素D细胞生长抑素嗜银细胞、内分泌细胞多肽类物质、组胺及五羟色胺等二、胃的生理胃具有运动和分泌两大功能，胃黏膜还有吸收某些物质的功能。胃的蠕动波起自胃体通向幽门。胃的电起搏点位于胃底近大弯侧的肌层。频率3次/分钟。每次胃的蠕动波大约将5~15ml食糜送入十二指肠。正常成人每日胃液分泌量为1500~2500ml，胃液的主要成分为胃酸、胃酶、电解质、粘液和水。壁细胞分泌盐酸，非壁细胞分泌液略呈碱性，其中纳是主要阳离子。三、十二指肠的解剖和生理十二指肠的长约25cm，呈C形，分四部分。球部：长4~5cm，是十二指肠溃疡好发部位。降部：胆总管与胰管开口于此部中下1/3交界处内侧肠壁的十二指肠乳头，距幽门8~10cm，距门齿75cm。从降部开始十二指肠粘膜呈环形皱襞。水平部：长10cm，末端的前方有肠系膜上动、静脉跨越下行。升部：由十二肠悬韧带（Treitz韧带）固定于后腹壁，此韧带是十二指肠空肠分界的解剖标志。胃十二指肠动脉→胰十二指肠上动脉肠系膜上动脉→胰十二指肠下动脉第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗一、概述：外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效以及胃溃疡恶性变等情况。胃溃疡多发生在胃小弯，以胃角最多见（注意与胃癌相区分，胃癌多发生在胃窦部），其次为胃窦部、胃体，大弯胃底少见。十二指肠溃疡主要在球部，发生在球部以下的溃疡称为球后溃疡。球部前后壁或是大小弯侧同时见到的溃疡称为对吻溃疡。胃十二指肠溃疡病因主要为：①幽门螺杆菌感染，②胃酸分泌过多，③非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害，④其他致病因素，如遗传、吸烟、心理压力和咖啡因等胃溃疡的发病机制：主要是对胃粘膜的侵害因子的作用增强、胃粘膜屏障等防御因子的作用减弱。十二指肠溃疡主要是迷走神经兴奋性增高，壁细胞数量增加，对胃泌素、组胺、迷走神经刺激敏感性增高。二、十二指肠溃疡的外科治疗十二指肠溃疡多见于中青年人，饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状。对无严重并发症的十二指肠溃疡以内科治疗为主，外科治疗的适应症为：1、十二指肠溃疡出现严重并发症：急性穿孔、大出血、和瘢痕性幽门梗阻。2、经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡。3、溃疡病病程漫长，为避免过度延长内科治疗时间而出现严重并发症的危险，有下列情况之一者，可考虑手术治疗：a.溃疡病史长，发作频繁，症状严重.b.胃镜观察溃疡深大，溃疡底可见血管或附着凝血块c.X线钡餐检查球部严重变形，龛影较大有穿透至十二指肠外的影像者d.既往有严重溃疡并发症而溃疡仍反复活动者手术方式主要有胃大部切除术和选择性或高选择性迷走神经切除术。也可以采用迷走神经干切除术加幽门成形或迷走神经干切除术加胃窦切除术。三、胃溃疡的外科治疗胃溃疡的发病高峰年龄在40-60岁。腹痛是胃溃疡的主要症状，尤其是进食不能缓解，反而加重，除可发生大出血、急性穿孔等严重并发症外，约有5%胃溃疡可发生恶变。手术治疗适应症：1.包括抗HP措施在内的严格内科治疗8~12周，溃疡不愈合或短期内复发者。2.发生溃疡出血，瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者。3.溃疡巨大（直径2.5cm）或高位溃疡。4.胃十二指肠复合性溃疡。5.溃疡不能除外恶变或已经恶变者。手术方式最常用的是胃大部切除术。Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡（高胃酸）宜采用远端胃大部切除加迷走神经干切除术。四、胃十二指肠溃疡的手术方式及注意事项迷走神经切除术与胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡最常用的两种手术方式。胃大部切除范围是胃的远侧的2/3~3/4，十二指肠溃疡如切除困难，可用溃疡旷置术（bancroft术式）。胃空肠吻合口大小以3~4cm为宜。在无张力或不成锐角的情况下，输入端空肠宜短，一般结肠后术式为6~8cm，结肠前术式8~10cm为宜。近端空肠吻合时位置应高于远端空肠，以利排空。胃肠道重建包括三种主要方式：1.毕（Billroth）Ⅰ式胃大部切除，即胃大部切除胃十二指肠吻合术。2.毕（Billroth）Ⅱ式胃大部切除术。3.胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合。迷走神经切除可消除神经性胃酸分泌，减少体液性胃酸分泌。按照阻断水平不同，可分三种类型：1.迷走神经切除术；2.选择性迷走神经切除术；3.高选择性迷走神经切除术，又称胃近端迷走神经切除术或壁细胞迷走神经切除术。是治疗十二指肠溃疡较为理想的手术。疗效良好的判断：基础胃酸分泌量较术前减少80%以上；增量组胺实验最大胃酸分泌量较术前减少60%~70%；夜间高胃酸现象消失;基础胃酸中无游离酸。五、术后并发症包括早期并发症和远期并发症。早期并发症包括：①术后胃出血；②胃排空障碍；③胃壁缺血坏死、吻合口破裂外瘘；④十二指肠残端破裂；⑤术后梗阻，包括输入襻、输出襻和吻合口梗阻。远期并发症：①碱性反流性胃炎；②倾倒综合症，由于胃大部切除术后，原有的控制胃排空的幽门窦、幽门括约肌及十二指肠球部解剖结构不复存在，加上部分病人胃肠吻合口过大，导致胃排空过速所产生的一系列综合症。早期倾倒综合症发生在进食半小时内，与餐后高渗性食物快速进入肠道引起肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质有关，加上渗透作用，使细胞外液大量移入肠腔，病人出现心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等一过性血容量不足表现，并有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。晚期倾倒综合症在餐后2~4小时出现,由于胃排空过快，含糖食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，出现反应性低血糖综合症。主要表现为头昏、苍白、出冷汗、脉细弱甚至晕厥等。③溃疡复发；④营养性并发症，铁和维生素B12吸收障碍；⑤迷走神经切断术后腹泻；⑥残胃癌：胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后5年以上，残余胃发生的原发癌称为残胃癌。六、急性胃十二指肠溃疡穿孔既往有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛并迅速扩展为全腹疼痛伴腹膜刺激征。结合X线检查腹部发现隔下游离气体。诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣，可明确诊断。如空腹小穿孔；超过24小时，腹膜炎已局限，造影证实穿孔已封闭的病人可采取保守治疗。手术治疗方式包括单纯穿孔缝合术，彻底性溃疡手术。七、胃十二指肠溃疡大出血是上消化道大出血中最常见的原因，引起大出血的十二指肠溃疡通常位于球部后壁，胃溃疡出血多数发生在胃小弯。病人主要症状是呕血和解柏油样黑便。短期内失血量超过800ml，可出现休克症状。如血细胞比容在30%以下，出血量已超过1000ml。大出血通常指的是每分钟出血量超过1ml，且速度较快的出血。治疗措施：①补充血容量；②留置鼻胃管，冲洗止血；③急性纤维胃镜检查可明确出血病灶；④止血、制酸等药物的应用；⑤急性手术止血。八、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻常见于十二指肠球部溃疡与Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡。溃疡引起幽门梗阻的机制有痉挛、炎症水肿（暂时的、可逆的）和瘢痕三种（永久的）。幽门梗阻的主要表现为腹痛和反复发作的呕吐。因吸收不良，病人有贫血、营养障碍，呕吐引起的水电解质丧失，导致脱水、低钾低氯性碱中毒。第三节胃癌及其他胃肿瘤一胃癌一、病因1.地域环境及饮食生活习惯：具有明显的地域性，长期食用薰烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关。吸烟者的胃癌发病率增高50%。2.幽门螺杆菌感染：HP能促使硝酸盐转化为亚硝酸盐及亚硝胺，引起胃粘膜炎症，能促使粘膜上皮过度增殖，导致畸变致癌;毒性产物具有促癌作用。3.癌前病变：胃的癌前条件是指一些使胃癌发病危险性增高的良性胃疾病和病理改变。癌前病变是指容易发生癌变的胃粘膜病理组织学改变，本身不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。如：胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃部分切除后的残胃、胃粘膜上皮的异型增生。4.遗传和基因：具有遗传性，与抑癌基因P53、APC、DCC杂合性丢失和突变有关。与癌基因c-met、K-ras明显扩增和过度表达有关。二、病理一大体分型1.早期胃癌：胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移，均为早期胃癌。癌灶直径在10mm以下称小胃癌，5mm以下称微小胃癌，病灶仅在胃粘膜活检时诊断为癌，但切除后的胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织，称“一点癌”。早期胃癌根据形态分为三型：Ⅰ型为隆起型，Ⅱ型为浅表型，Ⅲ型为凹陷型。2.进展期胃癌：癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌。中、晚期胃癌统称为进展期胃癌。国际上采用Borrmann分型为四型：Ⅰ型为结节型，Ⅱ型为溃疡限局型，Ⅲ型为溃疡浸润型，Ⅳ型为弥漫浸润型。二组织学分型WHO将胃癌组织学分为常见的普通型和少见的特殊型。普通型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌三胃癌的扩散与转移1.直接浸润当胃癌组织侵及粘膜下层后，可沿组织间隙与淋巴网蔓延，扩展距离可达癌灶外6cm，向十二指肠浸润常在幽门下3cm以内。2.血行转移常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等。3.腹膜种植转移女性病人胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。4.淋巴转移是胃癌的主要转移途径。引流胃的区域淋巴结有16组（前面已讲述）。胃癌的淋巴转移通常是循序渐进，由第一站→第二站→第三站。但也有跳跃式淋巴转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。不同部位胃癌各站淋巴结的划分站别全胃窦部体部喷门部第一站（N1）1，2，3，4，5，63，4，5，61，3，4，5，61，2，3，4第二站（N2）7，8，9，10，111，7，8，92，7，8，9，10，115，6，7，8，9，10，11第三站（N3）12，13，142，10，11，12，13，1412，13，1412，13，14四临床病理分期国际抗癌联盟（UICC）1987年制定的TNM分期法T：代表原发肿瘤浸润胃壁的深度；T1：肿瘤侵及粘膜或粘膜下层；T2：肿瘤浸润至肌层或浆