胃十二指肠疾病.

胃十二指肠疾病(gastroduodenaldisease)教学目的和要求1、了解胃和十二指肠的解剖。2、掌握胃十二指肠溃疡的外科治疗适应证、手术目的、方法和术后并发症。3、掌握胃癌的诊断和治疗。胃的位置贲门幽门十二指肠球部降部水平部升部Treitz韧带空肠胰腺胃十二指肠的连接胃底部胃体部幽门部胃的生理功能有运动和分泌两大功能，胃腺有主细胞、壁细胞、粘液细胞、G细胞、D细胞和嗜银细胞等。正常成人每日胃分泌量约1500~2500ml。胃十二指肠溃疡(gastroduodenalulcer)胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。胃溃疡多发生于胃小弯，以胃角最多，其次是胃窦、胃体，大弯和胃底少见。十二指肠溃疡主要在球部，球部以下者称为球后溃疡。胃十二指肠溃疡的外科手术指征（1）包括抗HP措施在内的严格内科治疗8~12周，溃疡不愈合或短期内复发者；（2）发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；（3）溃疡巨大（直径2.5cm）或高位溃疡；（4）胃十二指肠复合性溃疡；（5）溃疡不能除外恶变或已经恶变者。胃十二指肠溃疡手术目的是永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。手术的方式有三种：（1）迷走N切断术；（2）胃大部切除术；（3）结合迷走N切断术和胃窦部切除术；胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡的原理（1）切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；（2）切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；（3）切除溃疡本身及溃疡好发部位。胃大部切除术的基本要求（1）切除范围：胃远侧2/3~3/4；（2）溃疡灶的处理：完全切除或旷置；（3）吻合口位置及大小：可位于横结肠前或横结肠后，大小约3~4cm(2横指)；（4）近端空肠的长度与走向：原则是保证无张力、不成锐角，近端空肠位置高于远端空肠，以利于排空。胃大部切除术的基本术式（1）BillrothI式（2）BillrothII式（3）胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术胃大部切除术的示意图BillrothI式BillrothI式BillrothII式(结肠前吻合)BillrothII式(结肠前吻合)BillrothII式(结肠后吻合)胃大部切除术后近期并发症（1）术后胃出血；（2）胃排空障碍；（3）胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘；（4）十二指肠残端破裂；（5）吻合口或输入、输出袢梗阻。胃大部切除术后远期并发症（1）碱性返流性胃炎；（2）倾倒综合征；（3）溃疡复发；（4）营养性并发症；（5）残胃癌。胃十二指肠溃疡大出血急诊手术的指征（1）出血快、猛，短期内发生休克；（2）年龄60岁；近期发生过大出血或合并穿孔或幽门梗阻者；（3）正在进行药物治疗期间发生大出血者；（4）胃溃疡出血者；（5）胃镜发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露者。课后思考题（1）（1）胃十二指肠溃疡手术治疗适应证是什么？（2）胃大部切除术治疗溃疡病的原理是什么？（3）胃大部切除术后并发症有哪些？（4）胃十二指肠溃疡大出血的急诊手术指征是什么？第一节下课了，同学们胃癌(gastriccarcinoma)居全球男性中肿瘤发病率的第二位；在我国农村中居首位，城市中第二位；年平均死亡率为25.53/10万；好发年龄50岁以上；男女—2:1.与胃癌有关的发病因素（1）地域环境及饮食生活因素；（2）幽门螺旋杆菌感染；（3）癌前病变—胃息肉、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎和残胃等；（4）遗传与基因。早期胃癌（earlygastriccarcinoma）概念：胃癌仅局限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移，均属于早期胃癌。可分为三型:Ⅰ型：隆起型Ⅱ型：浅表型，还可分为Ⅱa浅表隆起型,Ⅱb浅表平坦型，Ⅱc浅表凹陷型；Ⅲ型：凹陷型。进展期胃癌（advancedgastriccarcinoma）中、晚期胃癌统称为进展期胃癌。癌组织超出粘膜下层进入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器，或有远处转移者为晚期胃癌。Borrmann分型：Ⅰ型：结节型，Ⅱ型：溃疡限局型，Ⅲ型：溃疡浸润型，Ⅳ型：弥漫浸润型。gastriccarcinoma胃癌的好发部位以胃窦部为主，占1/2以上，其次为胃底贲门部，胃体较少见。gastriccarcinoma组织学分型：普通型：①乳头状腺癌；②管状腺癌；③低分化腺癌；④粘液腺癌；⑤印戒细胞癌。特殊型癌：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等。胃癌的扩散与转移①直接浸润；②血型转移；③腹膜种植转移（卵巢转移瘤—Krukenberg瘤）；④淋巴转移。胃癌的临床表现早期病人无症征；疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的表现；上腹不适、进食后饱胀、食欲下降、乏力、消瘦、恶心、呕吐、呕血、黑便等也可出现；锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块等在晚期可见。胃癌的诊断临床表现；粪便隐血试验、胃游离酸测定；X线钡餐；胃镜+活检可明确诊断。胃癌的治疗手术治疗（根治性和姑息性手术）；化疗；放疗；热疗；免疫治疗和中医中药治疗。胃癌根治性切除术手术原则：是整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。(D0、D1、D2、D3、D4)根治度的划分：A级（DN），B级（D=N），C级（DN）。胃癌姑息性手术姑息性胃切除术；胃肠吻合术；空肠造口术。腹腔镜胃癌手术视频1视频2视频3腔镜手术切除的胃癌标本胃癌术后化疗的适应症（1）早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，但有下列情况者应化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大于5cm2；多发癌灶；年龄低于40岁。（2）进展期胃癌根治术后；（3）姑息性手术后；（4）根治术后复发者。胃癌手术治疗的预后5年生存率：Ⅰ期82%~95%Ⅱ期55%Ⅲ期15%~30%Ⅳ期2%课后思考题(2)（5）什么叫早期胃癌？进展期胃癌？（6）胃癌的好发部位在哪里？（7）胃癌根治性切除的手术原则是什么？Thesecondclassisover.