胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识

近年来，机械吻合技术逐渐成熟、完善，已成为胃癌手术消化道重建的主要操作手段。了解、掌握机械吻合的原理、操作规范以及胃癌手术消化道重建的特点等对于胃肠外科医生极为重要。胃癌根治术是在胃切除术的基础上发展而来。在行胃切除术时，外科医师曾试图在恢复消化道连续性的基础上重建胃的生理功能，但始终未能探索出绝对理想的重建方式，多种方式并存的现状也说明没有一种重建方式具有绝对优势。对于胃癌手术，延长病人生存时间是手术的主要目的，任何完美的消化道重建都必须在获得理想预后的前提下才更有意义。因此，胃癌手术消化道重建还必须考虑癌肿对机体的影响：对于早期胃癌或恶性程度较低、进展程度偏早等预计手术效果较好者，可以同良性病的手术一样，在恢复消化道连续性的基础上尽量重建胃的生理功能；对于恶性程度偏高、进展程度较重等预计复发可能性较大者，就应该充分考虑癌肿复发对病人生存时间以及腹腔各脏器的影响，重建方式宜简不宜繁；对于手术结果明确为R2（肉眼癌残留）或不能切除者，则只能尽量恢复消化道的连续性，还必须使重建后的消化道尽量远离残留的癌肿。机械吻合的标准化保证了吻合操作的高度一致性和可重复性，可以减少人为因素造成的诸如缝合过疏、过密等各种误差。同时，机械吻合的简单化也使消化道重建的吻合技术易于掌握，减少术者工作量。机械吻合所使用的各种器械已经可以适合消化道的不同部位、不同吻合口径，可以进行各种形状的吻合操作，甚至有些传统观念中难以完成的操作都可通过机械吻合轻易完成。包括在腹腔镜手术中，机械吻合也已成为不可缺少的组成部分。为帮助临床外科医师深刻理解和掌握胃癌手术消化道重建机械吻合的有关理论和技术，中华医学会外科学分会胃肠外科学组、中国抗癌协会胃癌专业委员会特别邀请国内部分专家制定本共识。1机械吻合工作原理、常用方法及注意事项1.1机械吻合的工作原理机械吻合的工作原理与订书机类似，向组织提供交错排列的缝钉，以机械的方式将拟吻合的胃肠组织压榨、钉合在一起。其物理原理与机械方式较易理解，但人体胃肠组织有其固有的特性，临床上需要压榨、钉合等机械操作不能损伤组织，既要保证组织各层结构完整、保留必要的血供以利于愈合，还应保持一定的支撑力和紧张度，使拟吻合的组织间不疏漏、不出血等，这就必须使机械吻合操作符合人体相应脏器组织结构的生物学要求。1.1.1组织愈合过程吻合完成后的第1~3天为炎症反应期，主要是止血和清除坏死组织；第3~5天为修复期，开始出现胶原蛋白沉积；第5~7天进入成熟期，吻合部位的瘢痕形成和重塑。此期间胶原蛋白是组织愈合的主要材料，主要储存于黏膜下层，所以操作过程中保护黏膜、黏膜下层甚为重要。愈合期间，炎症反应持续时间过长就会使其后的修复期延迟，影响胶原蛋白沉积和组织愈合，局部的污染、感染、缝合材料的排异反应等都是相关因素。机械吻合所用钛合金缝钉具有良好的组织相容性，不易与组织以及消化液反应，炎性反应较轻，有利于吻合口愈合。1.1.2组织特性胃肠组织具有粘弹性，受到外力压迫后发生形变，失压后又会反弹，这就需要操作时应保持均衡的压力向组织施压，压榨过猛就易发生组织切割，尤其是在组织愈合过程中具有重要作用却又较为脆弱的黏膜层和黏膜下层。组织受压后也表现为滞后性，受压组织不断试图反弹，正向、侧向的反弹力与压力相互作用，需要等待一段时间才能达到平衡、稳定，这种现象称为蠕变。所以，机械压榨完成后，还需等待组织完成蠕变过程再进行钉合，否则也会造成组织损伤，影响愈合。动物实验结果表明，将组织压榨到理想厚度，击发前需等待的预压迫时间以15s左右为宜。腹腔镜下所使用直线切割吻合器对组织的压迫是从内侧开始，逐渐压向远端，若单纯以这种机械动作施压就会使组织逐渐被推挤到远端，出现被压组织内低外高的现象。只有保证钳口平行关闭才能使受压组织获得均匀一致的厚度。1.1.3组织差异化与成钉高度人体不同脏器组织的厚度差异较大，甚至同一脏器的不同部位其组织厚度也有差异，如胃底与胃窦部。因此，机械吻合需要适合不同组织厚度及长度的钉仓或者可以根据组织厚度调节成钉高度的钉仓，成钉高度过低则组织压榨过紧，易致组织切割损伤或组织缺血，影响愈合；成钉高度过高则组织压榨不足，太松散则易出血，甚至组织不愈合。1.1.4平衡止血与灌注机械吻合的钉合既要起到良好的止血作用，又要平衡灌注，保证足够的血供。临床常用的器械有双排缝钉和三排缝钉，理论上三排缝钉的止血作用优于双排缝钉，但对血供的影响却大于后者，故临床实际操作时应结合成钉高度等因素综合考虑。新一代的直线切割吻合器配备交错排列的单侧三排缝钉，以三排缝钉保证止血效果，同时以交合式立体成钉方式以及交错的排列方式维持组织灌注，很好地解决了这一矛盾。1.2机械吻合常用器械及使用方法胃肠手术中机械吻合的常用器械包括圆形吻合器、直线切割吻合器和闭合器。在胃癌手术中，圆形吻合器主要用于胃肠端端吻合、端侧吻合、食道空肠以及Roux-en-Y吻合中空肠空肠间的端侧吻合等（图1）。闭合器主要用于各种胃肠端侧吻合过程中残端的关闭。直线切割吻合器除了可代替闭合器的所有功能外，还可用于胃肠、肠肠间的侧侧吻合等（图2）。功能性端端吻合（functionalend-to-endanastomosis，FEEA）的定义源于肠肠吻合，将肠肠之间以直线切割吻合器行侧侧吻合（图3），顶部断端闭合（图4）。虽然吻合的方式是侧侧吻合，但在功能上与端端吻合相同。腹腔镜下手术的三角吻合、全胃切除的食管空肠吻合等多采用类似的方式进行操作。机械吻合所使用的器械都是以圆形吻合器、直线切割吻合器和闭合器为基础，根据临床需要不断改进，衍生成为各种类型、型号的器械，适合于不同部位、不同情况下的手术操作，临床上应根据具体情况酌情选用。腹腔镜下使用的各种器械也都是由这三种基本的器械演变而来，在器械的各个关节、长度、钉仓等方面进行改进，增加了操控深度、转向灵活度以及牢固性、可靠性等，基本原理相同，操作方法也类似。1.3机械吻合操作注意事项胃肠吻合操作的基本原则是在确切止血的同时保证充足的血供，避免吻合口有张力，有足够的管腔，轻柔的操作，锐性分离，严格的无菌操作等。机械吻合在遵循这一原则的基础上，还需根据机械吻合的特点注意如下操作：（1）使用吻合器前，要仔细检查器械有无异常，钉仓安装是否正确，钉仓应与吻合器牢固固定，砧板平面朝外，凹槽向内。（2）清除相应脏器拟吻合部位的系膜等邻近组织，充分显露浆膜层或外膜，一般显露的长度以2cm左右为宜，既不使邻近组织被夹、嵌入吻合口影响愈合，又不影响吻合口的血供。（3）以残胃断端与十二指肠或食管残端行端端吻合时，吻合口与残胃断端的交界处是薄弱区域，必要时应加固缝合；机械吻合不易进行对端吻合，多行端侧或侧侧吻合，一个吻合口附带着一个闭合断端，胃肠道的断端与吻合口的距离一般需2cm，以免影响该区域血供。（4）使用圆形吻合器操作时应选择适宜的管径，相对肠管直径偏大的吻合器不易插入肠管内或使肠管管壁过度紧张而撕裂损伤，有时近端肠壁被推挤嵌入吻合口也会导致吻合口狭窄，甚至完全闭锁；使用管径过小的吻合器操作有时会出现吻合不全，致吻合口漏，也会因术后吻合口愈合后瘢痕形成导致狭窄等。完成吻合后检查切圈是否完整、厚度是否均匀等也是确认吻合可靠性的一种方法。（5）保证无张力吻合。传统概念的无张力吻合通常指来自吻合口两端的消化道或者相应系膜的纵向张力。充分游离拟行吻合的胃肠道，使相应系膜不会牵拉过紧，吻合后的胃肠道张力适度，既利于愈合又避免相应脏器受牵拉引起术后的不适症状。机械吻合时还应保持适宜的径向张力，胃肠道具有一定的弹性，中心杆自拟行吻合的胃肠道中间穿出后，若过于用力牵拉套在吻合器器身外的胃肠道管腔，就会使拟行吻合的部位绷得过紧、变薄，导致径向张力过大。径向张力过大会使中心杆与其周围组织间的缝隙变大，严重者会使钉合的缝钉偏离组织，钉合不全，影响愈合。此外，吻合完成后绷紧的吻合口组织回缩，已经成形的缝钉在组织间移位，直接影响钉合的牢固性，易漏、出血。同时，回缩的吻合口愈合后也会出现吻合口狭窄。对钉砧头一侧消化道牵拉过度也会出现类似的现象。（6）根据不同组织的厚度选择适宜的成钉高度，既保持一定的压榨程度、减少出血，又不致压榨过紧，使组织缺血、影响愈合等。一般来说，成钉高度在组织厚度的75%左右为宜，十二指肠和空肠属于薄组织，肠肠吻合的成钉高度一般选择1mm左右，胃肠吻合、食管胃吻合的成钉高度一般选择1.0~2.0mm之间。有特殊病变的组织如慢性梗阻、炎症等，相应脏器的组织变厚，还应根据具体情况选择适宜的成钉高度。（7）吻合时，需将相应脏器系膜理顺，以避免吻合口两端的胃肠道扭曲。将中心杆与钉砧头对合、旋紧时要保护好吻合口周围，以免邻近的组织嵌入。（8）操作时均衡施压，压榨至理想厚度后，等待15s左右再行击发。（9）击发时动作要快捷准确，一次击发到底，不可左右摆动，以免发生黏膜损伤、出血或钉合不严等。（10）规范地移除吻合器，减少对吻合口的刮擦。将吻合器向右和向左两个方向分别旋转大约90?，缓慢而轻柔地小心移除吻合器，一边旋转一边移除。（11）取出吻合器后，需要详细检查切下的组织是否完整，是否为全层组织，吻合口钉合是否完整，吻合口是否存在出血、淤血等，必要时行吻合口贯穿缝合或浆肌层缝合，确切止血或加固。（12）术中一旦发现吻合不全，应立即行手工缝合补救或切除原吻合口，重新在健康的相应部位进行消化道重建。2远端胃切除术消化道重建机械吻合远端胃切除术主要适于胃下部癌。重建方式包括：残胃十二指肠BillrothⅠ式吻合，残胃空肠BillrothⅡ式吻合及BillrothⅡ式+Braun吻合，以及残胃空肠Roux-en-Y吻合等。2.1BillrothⅠ式吻合机械吻合方法在远端胃切除及淋巴结清扫完成后，将残胃与十二指肠残端直接吻合，包括端端或端侧吻合。主要步骤如下：（1）切断十二指肠后，置圆形吻合器的钉砧头于十二指肠残端，收紧并结扎预置的荷包线。（2）端端吻合。确定胃近端的切除部位后,用闭合器或直线切割吻合器关闭、横断胃体。于残胃前壁距断端4~5cm处作一小切口，置入管径25mm左右的圆形吻合器，从残胃断端的大弯侧角刺出，与十二指肠残端内的钉砧头对接，完成吻合，用闭合器或直线切割吻合器关闭胃前壁切口。如图5、6所示。（3）端侧吻合。以同样的方法置入圆形吻合器，中心杆自胃后壁刺出与十二指肠残端吻合。（4）其他方法。先以闭合器或直线切割吻合器关闭、横断大弯或小弯侧部分胃壁，自未关闭的部分胃壁置入吻合器行胃后壁与十二指肠的吻合。如图7、8所示。2.2BillrothⅡ式及BillrothⅡ式+Braun吻合机械吻合方法完成胃切除并关闭十二指肠残端后，在Treitz韧带下约10~15cm处提起空肠，作一小切口并荷包缝合，放入钉砧头，收紧、结扎荷包线后从残胃插入圆形吻合器，于结肠前或结肠后行残胃空肠吻合。可选择BillrothⅠ式吻合中的任一方法进行胃肠道吻合，不同之处在于BillrothⅠ式吻合是与十二指肠残端吻合，BillrothⅡ式吻合是与空肠上段吻合（图9）。也可用直线切割吻合器行侧侧吻合（图10）。BillrothⅡ式+Braun吻合是在Treitz韧带下约30cm处提起空肠作BillrothⅡ式吻合，将距吻合口约15cm处的输入袢与距吻合口下约30cm处的输出袢进行侧侧吻合（图11）。2.3Roux-en-Y吻合机械吻合方法在行远端胃切除后，距Treitz韧带15~20cm处横断空肠，远端空肠可在结肠前或结肠后与残胃吻合，可选择BillrothⅠ、Ⅱ式吻合中的任一方法进行胃肠道吻合。在距胃肠道吻合口0~50cm处以圆形吻合器或直线切割吻合器行侧侧吻合（参照图1、2），并关闭空肠断端及系膜裂孔，图12为完成图。2.4操作要点与相关事项（1）BillrothⅡ式吻合的输入袢不宜过长，一般在10~15cm，防止发生输入袢综合征；行BillrothⅡ式、Roux-en-Y吻合时，吻合口过大易致倾倒综合征，故建议用圆形吻合器操作，若以直线切割吻合器操作则吻合口长径以不超过空肠直径的1.5~2.0倍为佳。（2）Rou