胃癌术后炎性肠梗阻病例讨论

2013-6一例胃癌术后肠梗阻病例讨论主要内容讨论诊疗过程病例介绍总结基本情况病史诊疗方案病例介绍病史女性，53岁。2013-3-5胃癌根治术（毕I式吻合），术后病理：胃小弯近胃角中-低分化粘液腺癌（溃疡型），部分为低分化腺癌，浸润至浆膜外，找到小弯侧淋巴结2/4枚及另送第7、8及9组淋巴结2/5枚见癌。临床分期（pT4aN2M0ⅢB期）。2013-3-22腹胀、腹泻，水样便，5-6次/天，处理后好转，但反复发作。2013-2-20胃镜及活检病理：胃体癌。基本情况有输血史，否认药物食物过敏史，已绝经。无吸烟、饮酒嗜好，性病冶游史不详。BP:108/82mmHgKPS：70分T:36.5℃P:80次/分R:20次/分W：50kgH：155cmBSA：1.44m2入院诊断：胃粘液腺癌术后（T4aN2M0ⅢB期）1、完善相关检查，全面了解肿瘤情况。2、明确腹泻原因，对因、对症治疗。3、制定个体化化疗方案。诊疗方案•入院d1（2013-4-2）：患者精神软，纳差，出现水样便，5-6次/天，量多，伴乏力，口干，完善相关检查给予护胃、调节肠道功能止泻对症，补充电解质及生理需要量等处理。诊疗过程VB60.2+VC2.0+KCl10ml+5%GNS500mlivgttqd林格氏液500mlivgttqdKCl15ml+NS500mlivgttqd醋酸奥曲肽注射液0.1mg皮下注射bid口服双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌胶囊0.63gpobid（0.21g×36粒×1盒）蒙脱石散3gpoTid（3g×10包×1盒）盐酸洛哌丁胺胶囊2mgpost硫酸庆大霉素注射液16万U（4ml/次），po，bid奥美拉唑钠40mg+NS100mlivgttqd药师建议：双歧杆菌三联活菌胶囊与制酸药、抗菌药物合用时，疗效减弱，应错时分开服用。医生采纳！蒙脱石散具有收敛作用，急性腹泻服用本品时，首剂加倍。与其他药物同服时，需要间隔一段时间为宜。患者依从！入院d2（2013-4-3）：各项检查结果：提示胰头前方及胃小弯旁肿大淋巴结，肿瘤指标CA125高于正常，肿瘤复发，病情进展，诊断考虑胃粘液腺癌术后腹腔转移（T4aN2M1Ⅳ期），已向患者及家属交代病情晚期及不良预后。继续补充氯化钾电解质及生理需要量，给予奥曲肽针皮下注射改善肠道功能，奥美拉唑护胃，硫酸庆大霉素口服肠道消炎。诊疗过程•刘军庆，陈海燕，口服庆大霉素注射液治疗急性肠炎59例[J].人民军医，2007,50（5）：299-230•入院d2（2013-4-3）：20：45患者诉中下腹绞痛明显，肛门停止排气、排便，大汗淋漓，恶心，查体：下腹稍隆，未见胃肠型及蠕动波，中下腹叩诊鼓音，肠鸣音亢进。急查腹平片：嘱咐患者禁食，胃肠减压，心电监护，吸氧，左氧氟沙星肠道抗炎，盐酸布桂嗪、654-2针止痛，补液对症等综合处理，腹痛较前好转，病情尚平稳。诊疗过程结肠扩张积气，以左下腹明显，无液气平面，不排外肠梗阻，随诊。由于抑制肠蠕动可能导致肠梗阻，如发生便秘、腹胀和肠梗阻，应立即停用肠梗阻禁用；与当班医生沟通，表示采纳2019年12月17日加用：KCl10ml+10%GS500mlivgttst香菇多糖注射液1mg+NS100mlivgttst碳酸氢钠注射液12.5givgttst盐酸左氧氟沙星0.6givgttqd盐酸布桂嗪注射液100mgimst地塞米松注射液10mg+NS10mlivst盐酸雷尼替丁胶囊150mgpobid奥美拉唑钠40mg+NS100mlivgttqd复方氨基酸注射液（18AA-II）250mlivgttqd消旋山莨菪碱注射液10mgimst（1:30am；19:30pm）停用：盐酸洛哌丁胺胶囊2mgpo双岐三联活菌0.63gpobid药物使用情况•入院d3（2013-4-4）：患者出现乏力、头晕，活动后加重，腹胀，未解大便，肛门排气1次，小便正常。停用：肠梗阻基础，肠道感染可能，给予头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染治疗。嘱患者多活动，促进肠蠕动，给予胃肠减压，胃管入轻质液体石蜡油，清洁灌肠等润肠通便处理，复方氨基酸、20%脂肪乳营养支持，补充水、电解质及生理需要量。诊疗过程醋酸奥曲肽注射液0.1mg皮下注射bid加用：头孢呋辛钠1.5g+NS100mlivgttbid中长链脂肪乳注射液250mlivgttqd注射用还原性谷胱甘肽1.8g+NS100mlivgttst余少鸿.术后早期炎性肠梗阻37例诊断及治疗分析[J].重庆医学,2004,33(12):1860AugustDA，ASPEN,clinicalguidelines；Nutritionssupporttherapyduringadultanticancertreatmentandinhemato-poieticcelltransplantation.JPEN，2009,33（4）：472-500•入院d5（2013-4-6）：•患者肛门排气、排便，腹痛、腹胀症状缓解，进少量米汤、菜汤等流质饮食，肠鸣音正常。相关检查结果示：肠梗阻已解除，病情好转。诊疗过程停用：林格氏液500mlivgttqd中长链脂肪乳注射液250mlivgttqd加用：盐酸甲氧氯普胺注射液20mgimqd（4.5）轻质液体石蜡500mlpost注射用胸腺肽α11.6mg+NS1ml2次/周(4.5-4.21)注射用丙氨酰谷氨酰20g+10%葡萄糖注射液400mlivgttqd(4.5-4.10；4.16)药物使用情况•入院d8（2013-4-9）：•患者精神、食欲及睡眠好转，活动可，进软食，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，大小便正常。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。患者感染控制良好，一般情况好转。停用：嘱患者补充高蛋白、低脂肪、富含维生素及易消化食物，改善机体营养状况，提高机体免疫力，择期行全身化疗。诊疗过程停用：头孢呋辛1.5g+NS100mlivgttbid（4.8）盐酸左氧氟沙星0.6givgttqdKCl7ml+NS2500mlivgttqd奥美拉唑钠40mg+NS100mlivgttqd加用：香菇多糖注射液1mg+NS100mlivgttst•入院d10（2013-4-11）：•患者一般情况良好，病情平稳，行DF方案全身化疗1周期，告知患者及家属化疗的必要性及可能出现的不良反应，其表示理解，签署化疗知情书，密切观察化疗可能出现的不良反应。诊疗过程DF方案：多西他赛0.1gd1+5-FU0.5giv3.0gciv48h骨髓抑制;过敏反应;体液潴留;胃肠道反应等。停用：加用：药物使用情况：丙氨酰谷氨酰胺20mg+10%GS400mlivgtt，bid注射用还原性谷胱甘肽1.8g+NS100mlivgttqd盐酸甲氧氯普胺注射液20mgimqd昂丹司琼注射液8mg+NS20mlivqd西咪替丁注射液400mg+NS100mlivgttstNS250mlivgtt冲管用地塞米松注射液5mg+NS5mlivst5%GS250mlivgttqdVB60.2g+NS500mlivgttqd苯海拉明注射液20mgimqd多西他赛注射液20mg+NS50mlivgttst多西他赛注射液80mg+NS200mlivgttstNS10mliv冲管用氟尿嘧啶注射液3.0g+NS150mlciv48h氟尿嘧啶注射液0.5g+NS20mlivstCF0.3g+5%GS250mlivgttqd•入院d13（2013-4-14）：化疗第三天，患者精神、食欲及睡眠可，稍感头晕、乏力，其他情况可，肠鸣音正常。嘱患者注意休息，加强营养，补充高蛋白、富含维生素及纤维素食物，改善机体营养状况，辅助止呕、护胃，护肝，提高免疫力，补液水化等综合治疗。诊疗过程停用：昂丹司琼注射液8mg+NS20mlivqd（4-13）CF0.3g+5%GS250mlivgttqd（4-13）盐酸小檗碱3片，po（4-12）加用：VC2.0g+KCl15ml+葡萄糖氯化钠注射液500mlivgttqd•入院d16（2013-4-17）：化疗结束，患者一般情况良好，活动后乏力，腹泻，水样便5-6次/天，量不多，给予奥曲肽皮下注射调节肠道功能，口服蒙脱石散保护肠粘膜，双岐三联活菌调节肠道菌群等综合处理，症状减轻，大小便正常。查体无明显改变。化疗结束，复查血常规：白细胞偏低，给予G-CSF升白细胞处理，待血象恢复正常后择期出院，密切观察病情变化。诊疗过程2013-4-17WBC3.72×109/LNeu%75.5%RBC3.38×1012/LHGB94g/L↓PLT158×109/L。药物使用情况：停用：VB60.2g+NS500mlivgttqd加用：重组人粒细胞刺激因子注射液100μg皮下注射（4.16-4.17；4.21）醋酸甲地孕酮片800mgpo（160mg×5片）4.17艾司唑仑片1mg×10片（2mg）po4.17诊疗过程•入院d19（2013-4-20）：•患者精神、食欲及睡眠可，腹泻缓解，活动后易疲倦，给予G-CSF升白细胞处理后复查血常规。诊疗过程2013-4-20WBC4.25×109/LNeu%48.6%RBC3.46×1012/LHGB95g/L↓PLT252×109/L。•入院d21（2013-4-22）：患者一般情况良好，食欲可，能少量活动，无特殊不适，大小便正常。患者机体情况良好。出院带药及指导：G-CSF100μg×1支诊疗过程rhG-CSF，100μg×1支，贮存于冰箱保鲜层。出院后每周到当地医院查血常规1-2次，白细胞低于4.0×109/L时用rhG-CSF皮下注射治疗，出院后加强营养，避免劳累着凉，以便能准时开始下次化疗。住院期间药物使用情况1时间范围使用药物4.2-4.4；4.14-4.18醋酸奥曲肽注射液0.1mg皮下注射bid4.2--4.10VB60.2+VC2.0+KCl10ml+5%GNS500mlivgttqd4.2;4.14口服双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌胶囊0.21g×36粒×1盒po即时4.2-4.9；4.11-4.16奥美拉唑钠40mg+NS100mlivgttqd4.2；4.14蒙脱石散3g×10包×1盒4.2盐酸洛哌丁胺胶囊2mg×6粒po备用4.2-4.3；4.13（250ml）林格氏液500mlivgtt4.2-4.6KCl15ml+NS500mlivgttqd4.3；4.14KCl10ml+10%GS500mlivgtt4.7-4.9KCl7ml+NS2500mlivgttqd4.11-4.16KCl10ml+VB0.2givgttqd4.2-4.3硫酸庆大霉素注射液8万U，2ml×4支，po；4ml/次；bid4.3；4.5；4.9;4.12；4.15香菇多糖注射液1mg+NS100mlivgttst4.3碳酸氢钠注射液12.5givgttst4.3-4.7；4.13-4.15复方氨基酸注射液（18AA-II）250mlivgttqd4.3-4.9盐酸左氧氟沙星0.6givgttqd4.3盐酸布桂嗪注射液100mgimst4.3地塞米松注射液10mg+NS10mlivst住院期间药物使用情况2时间范围使用药物4.4消旋山莨菪碱注射液10mgimst（1:30am；19:30pm）4.4-4.8头孢呋辛钠1.5g+NS100mlivgtt4.4；4.11-4.16；注射用还原性谷胱甘肽1.8g+NS100mlivgttqd4.4肝水解肽注射液100mg+GS250mlivgtt4.4-4.6；4.13-4.14；4.16中长链脂肪乳注射液250mlivgttqd4.5；4.11-4.13；4.15盐酸甲氧氯普胺注射液20mgimqd4.5-4.10；4.16注射用丙氨酰谷氨酰20g+10%葡萄糖注射液400mlivgttqd4.5轻质液体石蜡500mlpo4.5-4.21注射用胸腺肽α11.6mg+NS1ml2次/周4.10开塞露20ml外用4.11-4.13昂丹司琼注射液8mg+NS20mlivq