胃肠道症状控制

消化道症状控制聊城市人民医院宁养院消化道的解剖及生理便秘恶心和呕吐肠梗阻消化道解剖及生理口腔食管胃肠（小肠、结肠、直肠）附属器官（肝脏、胆囊、胰腺）口腔食物机械破碎作用（咬碎，咀嚼）对淀粉的初步消化分泌唾液：每日分泌量约为1.0-1.5升食管约25cm长通道：食管壁的肌肉层使得食物得以向胃推进。胃位于腹部左侧的一个C形器官，可分为胃底（胃的上部），胃体和胃窦（胃的下部）主要功能是将胃内容物彻底混合，并作为贮存库，将食糜成批的定量输送至小肠基础胃液量为10～100ml/h，一天约1.5-2.5l。蛋白质被初步消化吸收功能相对较差，只有几种高度脂溶性的物质，如酒精和阿司匹林，才可在胃中被少量吸收小肠小肠液分泌：成人每日分泌量约1-3L胰腺分泌胰液进入十二指肠：每日分泌量为1-2升肝脏分泌胆汁进入十二指肠：每日分泌量约800-1000ml食物与胆汁、胰液、小肠液混合，化学降解过程开始进行，蛋白质、碳水化合物和脂肪得以充分消化。消化后营养物质吸收的主要场所结肠来自小肠的食物残渣通常在结肠中要呆上1-2天，经历从升结肠、横结肠到降结肠、乙状结肠的过程结肠的主要功能是重新吸收在小肠中未被吸收的剩余水分（每天约1.5-2升）。如果结肠吸收液体能力中度下降，就可引起腹泻。同样，重吸收液体轻度增加也会导致便秘乙状结肠：贮存粪便直肠（排便反射）便意阈值:当100ml粪便将直肠充盈25%时，或者直肠内压力达到约2.4kPa非排便不可的程度，直肠内容物和压力须增加3倍但是否排便最后还取决于排便高级中枢对低级中枢的作用是抑制还是增强直肠（排便反射）排便反射包括不随意的低级反射和随意的高级反射活动当粪便充满直肠,刺激肠壁感受器，发出冲动传入腰骶部脊髓内的低级排便中枢，同时上传至大脑皮层而产生便意。直肠（排便反射）如环境许可，大脑皮层即发出冲动使排便中枢兴奋增强，产生排便反射，使乙状结肠和直肠收缩，肛门括约肌舒张，同时还须有意识地先行深吸气，声门关闭，增加胸腔压力，隔肌下降、腹肌收缩，增加腹内压力，促进粪便排出体外。如环境不允许，则由腹下神经和阴部神经传出冲动，收缩肛管外括约肌，制止粪便排出。外括约肌的紧缩力比内括约肌大30%一60%，因而能制止粪便由肛门排出，这可拮抗排便反射，经过一段时间，直肠内粪便又返回乙状结肠或降结肠，这种结肠逆蠕动是一种保护性抑制。但若经常抑制便意，则可使直肠对粪便的压力刺激逐渐失去其敏感性，对排粪感失灵，加之粪便在大肠内停留过久，水分被过多的吸收而变干硬，产生排便困难，这是引起便秘的原因之一。粪便的组成食物中不消化的纤维素消化道脱落的上皮细胞，黏膜碎片大量细菌未被吸收的消化道分泌物，如黏液、胆色素、黏蛋白和消化液等如不吃蔬菜和粗糙谷类食物，粪便组成常一致，即水分65%，固体35%。固体部分细菌最多，可达总量的1/3-1/2便秘1、排便次数减少2、粪便量少3、排便费力4、粪便干结排便是可以随意志而延滞的，所以能够养成定时排便习惯。当人们早晨起床产生的起立反射，和早饭后产生的胃结肠反射，都可促进结肠集团蠕动，产生排便反射。因此，早上或早饭后定时排便符合生理要求，这对预防肛管直肠疾患是有很大的意义。应该形成起床后或饭后排便的正常反射。结肠癌肝性脑病早老年痴呆心梗脑血管意外便秘溃疡性结肠炎正常结肠息肉结肠癌引起便秘的原因继发性特发性－－功能性继发性便秘内分泌疾病糖尿病甲亢神经系统疾病中风脊柱疾病肠道疾病子宫、肛门疾病肿瘤巨结肠子宫手术痔疮药物性食物继发性便秘与便秘有关的药物止痛药－－－－非甾体类抗炎药、阿片类、麻醉药抗高血压药－－－钙通道阻滞剂、可乐亭等化疗药－－－－长春花碱金属离子及矿物质－－铝、硫酸钡、钙（补钙剂）泻剂－－－－滥用继发性便秘习惯性低渣饮食继发性便秘精神心理因素诊断1、排便次数减少（3次/周）2、粪便量少（35g/d）3、排便费力（25分钟以上）4、粪便干结治疗治疗原则改变生活饮食习惯调整心理状态积极寻找病因严格手术适应症改变生活方式建立正常的排便习惯定时排便不要忽视便意不要读书改善饮食结构多饮水高纤维素体育锻炼缓解精神压力行为疗法指定时排便锻炼，增强排便肌肉的力量和协调性对神经源性便秘和残障的便秘有一定的疗效对慢传输型便秘效果不佳积极寻找病因抑制胃肠道的蠕动减少胆汁、胰腺的分泌药物治疗容积性泻剂泻盐渗透性泻剂刺激性泻剂润滑性泻剂慢性便秘首选膨胀性和渗透性泻剂仅在必要时再使用刺激性泻剂容积性泻剂－－膨松剂含纤维素及欧车前不被吸收吸水后形成凝胶增加粪便量刺激肠蠕动增加正常菌群数目可长期服用注意多饮水麦麸泻盐－－含镁制剂枸橼酸镁、硫酸镁刺激胆囊收缩素的分泌而缩短结肠通过时间肠腔内高渗，阻止水分吸收肠道扩张刺激肠蠕动影响体液及电解质平衡肠绞痛适用于急性便秘渗透性泻剂在肠道中不被吸收具有高渗透性增加肠腔内水分刺激肠蠕动乳果糖－发酵－乳酸腹胀、胃肠胀气刺激性泻剂刺激结肠粘膜、肌间神经丛及平滑肌增加肠蠕动和黏液分泌包括蓖麻油、蒽醌类及多酚化合物（酚酞片）蒽醌类泻剂:番泻叶、波希鼠李皮、大黄及芦荟刺激性泻剂连续应用可能发生严重的腹泻及腹痛出现电解质紊乱长期应用该类泻剂会产生药物依赖性，引起‘泻剂结肠’，因难以识别，常被诊为顽固性便秘而用更多的泻剂结肠黑变病润滑剂不被吸收，润滑肠腔长期应用可导致脂溶性维生素吸收障碍老年及吞咽障碍者易误吸石蜡油临时性治疗不宜常用会产生依赖性温生理盐水较为适宜灌肠剂及肛栓剂胃肠动力药用于慢传输性便秘5-HT4受体激动剂外科手术治疗严格手术适应症多种手术方式恶心与呕吐恶心：为上腹不适，紧迫欲呕吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗等。呕吐：则是胃或小肠的内容物，通过食管逆流经口腔而排出体外的现象病因、发生机制中枢性呕吐反射性呕吐神经官能性前庭障碍性病因、发生机制（1）中枢神经系统疾病：（2）药物或化学毒物的作用：如抗生素、抗癌药（3）其他：妊娠、代谢障碍(如酸中毒、尿毒症等)、精神因素(如癔症、神经性厌食)中枢神经感染脑内血管疾病颅脑损伤癫痫颅内占位（肿瘤）病因、发生机制（1）消化系统疾病：（2）其他系统疾病：①口咽刺激②胃肠疾病：如急性胃肠炎、幽门梗阻、肠梗阻③肝、胆、胰疾病：如急性肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎④腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎①泌尿系统及生殖系统疾病：如泌尿系统结石、肾绞痛②心血管疾病：如急性心肌梗塞、休克等③眼部疾病：如青光眼等④急性传染病病因、发生机制如迷路炎、晕动病等如胃神经官能症、癔病等病因、发生机制延髓呕吐中枢神经反射中枢(呕吐中枢)化学感受器触发带接受各种外来的化学物质或药物的刺激(如吗啡.洋地黄)内生代谢产物(如酸中毒)引发神经冲动接受来自消化道.大脑皮质.前庭及化学感受器触发带的传入冲动临床表现呕吐的时间：呕吐与进食的关系：呕吐的特点：呕吐物的性质：晨起呕吐-----妊娠、尿毒症晚上呕吐-----幽门梗阻餐后即吐-----精神性厌食、食物中毒餐后较久呕吐-----幽门梗阻颅内高压-----喷射性呕吐幽门梗阻----发醇.腐败气味小肠梗阻----粪臭味临床表现恶心时多伴有皮肤苍白、流涎、出汗、心率减慢、血压降低等迷走神经兴奋的表现。呕吐后，常有轻松感。急性胃肠炎引起的恶心、呕吐，多伴有腹痛、腹泻。幽门梗阻引起者，其呕吐物为大量酸臭味的隔宿食物，不含胆汁，多伴有上腹胀痛，呕吐后可缓解。颅高压者引起的呕吐呈喷射性、较剧烈且多无恶心先兆，吐后不感轻枚松，可伴剧烈头痛及不同程度的意识障碍。临床表现前庭功能障碍引起者多伴有眩晕及眼球震颤神经官能症性呕吐与精神或情绪因素有关，常无恶心先兆，食后即吐，吐后可再进食剧烈、频繁的恶心、呕吐，可引起胃及食管粘膜损伤及上消化道出血，同时可引起水、电解质及酸碱平衡紊乱长期呕吐可致营养不良儿童、老人和意识障碍者易致肺部感染、窒息伴随症状呕吐物为大量酸臭味的隔宿食物，不含胆汁。提示幽门梗阻。高位肠梗阻引起者常伴有胆汁；低位肠梗阻引起者可伴有粪臭味伴腹泻：急性胃肠炎等伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸：胆囊炎胆石症等喷射性呕吐伴头痛：颅高压等伴眩晕及眼球震颤：前庭功能障碍等育龄妇女呕吐伴停经，且呕吐多发生在清晨，多系妊娠反应。治疗（饮食）少量多餐，避免一次吃太多食物进食时要细嚼慢咽，有利消化食物的选择尽可能清淡，避免太油腻的食物饭后在椅子上坐着休息一会，两小时内尽量不要平躺下来，以帮助消化治疗（病因）降低颅压纠正酸碱平衡及电解质紊乱解除梗阻增加胃肠动力减少消化液分泌等药物动力型止吐药：如甲氧氯普胺、吗丁啉等，用于胃炎、胃肠动力减低型呕吐（吗啡），禁用于肠梗阻性恶心、呕吐中枢性止吐药：赛克利嗪（盐酸苯甲嗪）化学感受器止吐药：氟哌啶醇、丁溴酸东莨菪碱、5-HT3受体阻滞剂广谱：皮质类固醇类激素、氯丙嗪恶性肠梗阻（MaliganantBowelObstruction,MBO)指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。MBO的发病情况国外文献报道，晚期肿瘤并发肠梗阻的发生率是5%-43%小肠梗阻比大肠梗阻更为常见（61%vs33%）MBO病因癌性病因癌症播散（小肠梗阻常见）原发肿瘤（结肠梗阻常见）非癌性病因术后或放疗后肠粘连、肠道狭窄年老体弱患者粪便嵌顿非癌性原因所致BO占3%-48%MBO分类机械性肠梗阻亚型：肠腔外占位型肠腔内占位型肠壁内占位型功能性肠梗阻MBO病理生理肠管病变梗阻近端肠管扩张积气积液肠蠕动增强肠壁充血水肿通透性增高渗液血运受阻血栓形成MBO病理生理全身性变化体液丢失脱水电解质紊乱代谢性酸中毒感染和中毒肠腔内细菌大量繁殖肠壁通透性增高入血休克呼吸、循环衰竭MBO临床表现腹痛呕吐腹胀停止排气排便腹痛阵发性绞痛伴肠鸣，蠕动波见于机械性肠梗阻。持续性疼痛伴阵发性加剧：由于肠系膜的牵拉或肠管高度痉挛所致，见于绞窄性肠梗阻的早期，一旦解除梗阻，肠壁的血流可迅速的恢复腹痛持续性剧烈绞痛见于绞窄性肠梗阻腹痛不明显，以腹胀为主肠鸣消失多为麻痹性肠梗阻呕吐早期为发射性呕吐晚期为返流性呕吐高位梗阻呕吐早而频，为胃内容及十二指肠物低位则为肠内容物若有血性呕吐则为绞窄性。腹胀出现迟，和梗阻部位有关，高位梗阻不明显；低位梗阻明显；结肠梗阻腹周膨胀为主不均匀的腹胀是闭襻性肠梗阻、麻痹性肠梗阻停止排便排气因排气而梗阻缓解为不全性梗阻；早期残气仍可排出；绞窄性肠梗阻可排出血性粘液MBO的体格检查视诊腹胀蠕动波手术疤痕嵌顿疝触诊腹块腹肌紧张压痛及反跳痛叩诊绞窄性肠梗阻移动性浊音阳性听诊肠鸣音亢进肠鸣音减弱或者消失MBO辅助检查影像学检查：（1）X线检查（2）腹部CT扫描（3）胃肠照影MBO诊断恶性肿瘤病史既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴排气或排便腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失腹部CT或X线平片可见肠腔明显扩张和多个液平面MBO治疗治疗原则：改善生活治疗个体化治疗治疗方法：手术治疗药物及其它姑息治疗MBO治疗手术治疗：目的：缓解患者症状，改善生活治疗，延长生存时间适应症：粘连引起的机械性肠梗阻局限肿瘤造成单一部位梗阻对进一步化疗可能会有较好疗效患者MBO治疗手术方式：松解粘连肠断切除肠断吻合肠造瘘粘连松解肠切除吻合术肠造瘘术MBO药物治疗治疗目的：使用或不使用胃肠减压的同时，控制恶心、呕吐、腹痛或腹胀等症状。用药种类：止痛药、止吐药、激素类药及抗分泌药用药要点：剂量和给药途径个体化MBO药物治疗止痛药阿片类药物抗胆碱类药止吐药促动力药中枢止吐药MBO药物治疗抗分泌药抗胆碱药生长抑素类似物MBO治疗其它治疗：补液全胃肠外营养自张性金属支架鼻胃管引流造瘘术