胃脘痛诊疗方案

4.3胃脘痛（慢性胃炎）中医诊疗方案河北省中医院脾胃病科胃脘痛(慢性胃炎)中医诊疗方案2010年慢性胃炎（chronicgastritis，K29.502）是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症，属中医“胃痞病”（BNP020）、“胃脘痛病(BNP010)”的范畴。一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究指导原则（2002年）》制定。（2）西医诊断标准：参考“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006）（二）证候诊断胃脘痛证候中以湿浊中阻证最多，其次为胃气壅滞证。各证型排列顺序从高到低为：湿浊中阻证、胃气壅滞证、浊毒内蕴证、胃阴亏虚证、胃络瘀阻证、脾胃虚弱证。二、中医治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药及中药注射液。1、胃气壅滞症状：胃脘胀闷不适或伴有隐痛，或疼痛较甚，走窜不定，嗳气频作，嗳气后胀痛减轻，大便秘结，舌淡红，苔薄白或黄，脉弦。治法：理气和胃方药：调胃1号方香附20g木香6g枳实15g川朴12g柴胡12g黄芩6g临证加减运用:胃脘胀闷较甚者加槟榔、炒莱菔子；疼痛明显者加元胡、川楝子理气止痛；嗳气明显者加石菖蒲、郁金使胃气得降，清阳乃升；恶心欲吐者加苏叶、黄连辛开苦降，宽中和胃；兼有食积者加鸡内金、焦三仙消积化滞。胃黏膜充血水肿加地榆、仙鹤草;有出血点者加三七粉冲服。中成药：芍地和胃颗粒（本院制剂）或气滞胃痛冲剂中药注射液：2、湿浊中阻症状：胃脘堵闷，胸满，口中粘腻无味，恶心，纳呆，大便溏或粘腻不爽，肢体困重，舌暗红，苔黄腻，脉濡或滑。治法：祛湿化浊方药：调胃2号方茯苓15g白术12g石菖蒲20g郁金12g茵陈15g白蔻仁6g临证加减运用：湿邪有化热之势者加蒲公英、黄连清热解毒；气逆不降，嗳气频者加苏梗、枳实理气降逆；纳呆者加佩兰、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金化湿开胃；恶心欲吐者加半夏、苏叶化浊降逆止呕；脾胃虚弱者加党参、砂仁健脾和中。内镜下粘液湖混浊不清加蒲公英、败酱草；伴有胆汁反流加冬凌草、白花蛇舌草。中成药：茵连和胃颗粒（本院制剂）砂连和胃胶囊中药注射剂：本证型为慢性胃炎最常见的证型，除独立存在外，还往往与其他证型兼夹出现，治疗中往往根据实际情况随证加减，不可拘泥。临床上气滞与湿阻常同时并见，故本方多与调胃1号方加减运用，治疗湿浊的同时加用理气药，使气行湿运。3、浊毒内蕴症状：胃脘灼热痞闷，或伴隐痛、嘈杂，或口干喜冷饮，口臭，或牙龈肿痛，口舌生疮，或心烦不寐，大便秘结，小便短赤，舌暗红苔黄厚腻，脉滑或滑数。治法：化浊解毒方药：调胃3号方佩兰12g白蔻仁6g黄芩6g黄连6g白花蛇舌草20g蒲公英20g临证加减运用：口苦、纳呆者加茵陈，佩兰，鸡内金清热化湿和胃；心烦者加栀子、淡豆豉清心除烦；大便秘结者加瓜蒌、生地、大黄清热润燥通便；胃痛明显者加元胡、川楝子、白芍活血定痛；热盛阴伤者加天花粉、百合、沙参、生地清热养阴。对毒重浊轻者应以解毒为主，但对热毒治疗又常依据毒之轻重而用药不同：毒轻者用绞股蓝、黄芩、黄连、黄柏、蒲公英、连翘；毒中者用半边莲、半枝莲、白花蛇舌草、冬凌草；毒重者用白英、全蝎、栀子之属。胃黏膜充血明显、伴糜烂者加地榆、仙鹤草、旱莲草；伴肠化者加白英、败酱草、莪术、冬凌草；伴不典型增生者加水红花子、山甲珠、全蝎、蜈蚣、水蛭、藤梨根、半边莲、白花蛇舌草。中成药：口服茵连和胃颗粒（本院制剂）、六味能消胶囊。中药注射液：蟾酥注射液、喜炎平、炎琥宁等清热解毒之品。4、胃络瘀阻症状：胃脘满闷或疼痛，痛有定处，拒按，或低热，或胃脘部有抽缩感、针刺感、刀割感，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩或弦。治法：活血通络方药：调胃4号方当归12g川芎9g蒲黄6g（包）五灵脂15g三七粉2g（冲）元胡20g临证加减运用：瘀血兼气虚者加党参、黄芪、白术健脾益气；瘀血兼血虚者加鸡血藤、女贞子、熟地、山萸肉养血活血；疼痛较甚者加九香虫、徐长卿、仙鹤草通络定痛。伴肠上皮化生者加败酱草、木香、白英、蒲公英；伴异型增生者加莪术、薏苡仁、白花蛇舌草、水红花子、全蝎、蜈蚣。中成药：口服茵连和胃颗粒（本院制剂），血府逐瘀胶囊。中药注射液：丹参注射液、川芎注射液、血栓通等活血化瘀之品。5、胃阴亏虚症状：胃脘满闷不舒或伴隐痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或花剥，脉细或数。治法：养阴和胃方药：调胃5号方百合20g乌药12g沙参15g麦冬20g女贞子20g旱莲草20g临证加减运用：兼气滞者加香橼、佛手、八月札理气消痞；兼郁热者加蒲公英、芦根清热生津；大便干结者加瓜蒌、玄参、生地养阴润燥通便。胃酸缺乏者加石斛、山萸肉、乌梅酸甘化阴；肠上皮化生者加败酱草、木香、白英、蒲公英；伴不典型增生者加莪术、薏苡仁、白花蛇舌草、水红花子、全蝎、蜈蚣。中成药：胃炎康颗粒中药注射液：参麦注射液。6、脾胃虚弱症状：胃脘胀满，餐后明显，或隐隐作痛，喜温喜按，纳呆，便溏，疲倦乏力，寐差，舌质淡或边有齿痕，苔薄白，脉弱无力。治法：健脾益胃方药：调胃6号方党参20g白术12g山药20g茯苓12g陈皮9g炙甘草6g临证加减运用：脾阳不振、手足不温者加高良姜、桂枝以温阳通络；满闷较重者加木香、枳实、川朴行气除满；气血两亏、心悸气短者加太子参、五味子、红景天益气养血；大便不成形，1日多次，舌苔腻者为兼湿，加苍术、炒薏苡仁，若口苦，舌苔转黄，属湿邪化热，寒热夹杂，宜佐黄连、凤尾草。中成药：参苓白术胶囊中药注射液：参麦注射液、益气复脉粉针。（二）中医特色疗法1、穴位敷贴[取穴]脾俞、胃俞、中脘、天枢、气海[药物]大黄、丁香各1份[功能]化浊解毒和胃[主治]浊毒犯胃所致的痞满、胃痛、腹痛、呕吐、嗳气等。[用法]研末醋调，敷于上述穴位，12小时后去除，每日1次，5次为1个疗程。[禁忌]孕妇及对本药过敏者2、水针疗法[取穴]足三里内关[药物]甲氧氯普胺维生素B6[功能]降逆止呕，调畅气机[主治]慢性胃炎症见痞满、嗳气、恶心、呕吐等[用法]甲氧氯普胺10mg或维生素B60.1单侧足三里或内关封闭，每日1-2次。[禁忌]孕妇、对本药过敏及肝性脑病等危重患者禁用。三、难点分析胃脘痛伴见顽固性不寐是治疗的难点。胃脘痛伴见顽固性不寐病机可以从两方面考虑。1、心藏神，睡眠主要与心神相关。心脾有母子关系，且心的功能活动亦赖气血濡养，而脾为气血生化之源，脾虚则化源不足，心神失养，故失眠不寐。《景岳全书.不寐》中说；无邪而不寐者必营血之不足也。营主血，血虚则无以养心，心虚则不守舍。胃脘痛日久，脾胃失调，气血生化不足，导致气血两虚，心神失养而不寐。2、《黄帝内经》：“胃不和则卧不安”，也就是说如果饮食不当，起居失常、忧思郁怒，致脾胃健运失职，致食积、气滞、寒凝、血瘀壅滞中焦，邪郁日久化热，热扰心神，故造成心神不安而失眠。胃脘痛伴见顽固性不寐，治疗应从脾胃着手。对于气血不足，心失所养而致不寐者，治疗以健脾益胃，养血安神为主，可以健脾方中，加入养血安神药物，如酸枣仁，龙眼肉等。对于邪滞日久，热扰心神而致不寐者，需区别邪气性质，以理气、活血、消食、解毒方药中，加入适量镇潜安神类药物，如牡蛎、龙骨。四、疗效评价（一）评价标准1、主要症状疗效评价标准主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。按症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%，计算主要症状改善百分率。（1）痊愈：症状消失。（2）显效：症状改善百分率≥80%。（3）进步：50%≤症状改善百分率80%。（4）无效：症状改善百分率50%。（5）恶化：症状改善百分率负值。痊愈和显效病例数计算总有效率。2、证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。(1)临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。(2)显效：症状、体征明显改善，70%≤疗效指数95%。(3)有效：症状、体征明显好转，30%≤疗效指数70%。(4)无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30%。3、内镜下胃粘膜疗效评定分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度.（1）痊愈：胃粘膜恢复正常。（2）显效：胃粘膜病变积分减少2级以上。（3）有效：胃粘膜病变积分减少1级。（4）无效：胃粘膜病变无改变或加重。4、胃粘膜组织学疗效评定分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度.（1）痊愈：胃粘膜病理恢复正常。（2）显效：胃粘膜病理积分减少2级。（3）有效：胃粘膜病理积分减少1级。（4）无效：胃粘膜炎症程度无改变或加重。5、量表评价标准以所采用量表（如SF-36、PRO量表）的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。（二）评价方法1、入院时的诊断与评价：在入院1～7天内完成。内容包括评价标准的各项内容。2、治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。3、出院时的评价：对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量进行评价，根据需要和实际情况进行“胃镜、病理组织学”评价。胃脘痛(慢性胃炎)中医诊疗方案2011年慢性胃炎（chronicgastritis，K29.502）是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症，属中医“胃痞病”（BNP020）、“胃脘痛病(BNP010)”的范畴。一、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究指导原则（2002年）》制定。2、西医诊断标准：参考“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006）（二）证候诊断胃脘痛证候中以浊毒内蕴证最多，其次为肝胃不和证。各证型排列顺序从高到低为：浊毒内蕴证、肝胃不和证、胃气壅滞证、胃阴亏虚证、胃络瘀阻证、脾胃虚弱证。二、中医治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药及中药注射液。1、浊毒内蕴症状：胃脘灼热痞闷，或伴隐痛、嘈杂，或口干喜冷饮，口臭，或牙龈肿痛，口舌生疮，或心烦不寐，大便秘结，小便短赤，舌暗红苔黄厚腻，脉滑或滑数。治法：化浊解毒方药：化浊解毒方连翘20g蜈蚣2条佩兰12g白蔻仁6g黄芩6g黄连6g白花蛇舌草20g蒲公英20g临证加减运用：口苦、纳呆者加茵陈，佩兰，鸡内金清热化湿和胃；心烦者加栀子、淡豆豉清心除烦；大便秘结者加瓜蒌、生地、大黄清热润燥通便；胃痛明显者加元胡、川楝子、白芍活血定痛；热盛阴伤者加天花粉、百合、沙参、生地清热养阴。对毒重浊轻者应以解毒为主，但对热毒治疗又常依据毒之轻重而用药不同：毒轻者用绞股蓝、黄芩、黄连、黄柏、蒲公英、连翘；毒中者用半边莲、半枝莲、白花蛇舌草、冬凌草；毒重者用白英、全蝎、栀子之属。胃黏膜充血明显、伴糜烂者加地榆、仙鹤草、旱莲草；伴肠化者加白英、败酱草、莪术、冬凌草；伴不典型增生者加水红花子、山甲珠、全蝎、蜈蚣、水蛭、藤梨根、半边莲、白花蛇舌草。中成药：口服茵连和胃颗粒（本院制剂）、六味能消胶囊。中药注射液：蟾酥注射液、喜炎平、炎琥宁等清热解毒之品。2、肝胃不和症状：胃脘堵闷胀痛，胸胁满闷，嗳气，喜太息，口苦，胃脘不适症状随情绪波动。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。治法：疏肝和胃方药：疏肝和胃方陈皮15g白术12g柴胡20g郁金12g香附15g白芍30g川楝子12g临证加减运用：肝胃不和有化热征象者，加栀子，丹皮。气逆不降，嗳气频者加苏梗、枳实理气降逆；纳呆者加佩兰、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金化湿开胃；中成药：舒肝快胃丸四磨汤口服液中药注射剂：舒肝宁注射液。3、胃气壅滞症状：胃脘胀闷不适或伴有隐痛，或疼痛较甚，走窜不定，嗳气频作，嗳气后胀痛减轻，大便秘结，舌淡红，苔薄白