胆囊和胆道超声诊断

高职高专卫生部规划教材医学影像技术专业《超声诊断学》CAI课件胆囊和胆管超声诊断江西医学院上饶分院谭文教学目标1.掌握胆道器官超声探测方法及正常声像图表现2.掌握胆道常见疾病的声像图改变及诊断方法3.熟悉超声在阻塞性黄疸鉴别中的价值4.了解胆囊肿瘤的超声表现及鉴别诊断一、胆囊与胆管的解剖概要（一）胆囊胆囊呈长梨形的囊状器官，位于肝脏脏面的胆囊窝内。其大小可随贮存胆汁的多少而改变，一般长为7～9cm，直径为3～4cm，容量为40～60ml。胆囊分为底、体、颈三部分。（二）胆管胆管分为肝内、外两部分。肝内胆管由肝内毛细胆管及小叶间胆管汇合而成肝左管和肝右管；肝外胆管由肝左、右管汇合成的肝总管和胆总管组成，其中肝总管长约3cm，直径为0.4～0.6cm，胆总管长4～8cm，直径0.6～0.8cm，根据胆总管的行程，可将胆总管分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、肠壁内段四部分。左肝管右肝管肝总管胆囊颈胆囊体胆囊底十二指肠十二指肠上段十二指肠后段胰腺段肠壁内段胆总管胆道解剖示意图左肝管右肝管肝总管胆囊颈胆囊体胆囊底十二指肠十二指肠上段十二指肠后段胰腺段肠壁内段胆总管一、胆囊与胆管的解剖概要二、胆囊和胆道的探测方法和途径（一）探测体位和途径⒈仰卧位为胆道常规的检查体位。在该体位可作以下途径的探测。（1）剑突下横切探测：可显示肝门静脉左支的“工”字结构以及与其伴行的肝左管。（2）右肋缘下斜切探测：可显示胆囊，肝门静脉的左、右支以及与其伴行的肝左管和肝右管。（3）右肋间斜切探测：可显示胆囊，肝门静脉的右支以及与其伴行的肝右管。（4）右肋缘下腹直肌外缘纵切探测：可显示胆囊的长轴。⒉右前斜位是胆道检查的重要体位。在该体位可作右肋缘下腹直肌外缘斜纵切探测，以显示肝外胆管的长轴。⒊坐位或站位位用于肝脏、胆囊位置偏高的患者，同时可观察胆道结石的移动情况。⒋胸膝位患者腹壁抬高离开床面，仍自腹部探查。此体位主要是为了观察胆道结石的移动情况。（二）扫查方法与标准切面⒈剑突下横切探测所显示的标准切面为门静脉左支的“工”字结构声像图。二、胆囊和胆道的探测方法和途径门静脉左支的”工“字结构１２３４５门静脉左支的”工“字结构１２３４５１.横部２.左内叶支３.左外叶上段支４.左外叶下段支５.矢状段⒉右肋缘下斜切探测所显示的标准切面为通过第一肝门的切面声像图。GBLPVPV右肋缘下斜切通过第一肝门的切面声像图GBLPVPV右肋缘下斜切通过第一肝门的切面声像图二、胆囊和胆道的探测方法和途径LPV门脉左干PV门脉主干⒊右肋间斜切探测所显示的标准切面为门静脉右支的“飞鸟征”声像图。GBRPV右肋间斜切通过门静脉右支的“飞鸟征“声像图IVCGBRPV右肋间斜切通过门静脉右支的“飞鸟征“声像图GBRPV右肋间斜切通过门静脉右支的“飞鸟征“声像图IVC二、胆囊和胆道的探测方法和途径RPV门脉右干IVC下腔静脉⒋右肋缘下腹直肌外缘纵切探测所显示的标准切面为经胆囊长轴切面声像图。GBRPV右上腹纵切通过胆囊长轴切面声像图GBRPV右上腹纵切通过胆囊长轴切面声像图二、胆囊和胆道的探测方法和途径⒌右肋缘下腹直肌外缘斜纵切探测所显示的标准切面为肝外胆管长轴切面声像图。GBPV肝外肝管右肋缘下斜纵切通过肝外肝管的长轴切面声像图GBPV肝外肝管右肋缘下斜纵切通过肝外肝管的长轴切面声像图GBPV肝外肝管右肋缘下斜纵切通过肝外肝管的长轴切面声像图二、胆囊和胆道的探测方法和途径三、正常胆囊与胆管声像图表现和超声测值（一）胆囊⒈形态正常胆囊纵切面呈梨形、长茄形或长椭圆形，横切面呈圆形或椭圆形。胆囊轮廓清晰光整，呈明亮的线状，囊内为无回声区，胆囊后壁及后方回声增强。⒉超声测值胆囊长径一般不超过9cm，前后径为2～3cm，一般不超过4cm，囊壁厚度为1～3mm。对胆囊大小的测定，前后径意义更大。（二）肝管⒈肝内胆管肝左管和肝右管分别走行于肝门静脉左支和右支的腹侧，表现为紧贴肝门静脉左、右支前壁的细管状无回声区，其内径多在2mm以内，二级以上的肝内肝管目前难以显示。⒉肝外胆管由于超声显像中胆囊管不能显示，故肝总管和胆总管就无法区分，为了描述方便，可将肝外胆管人为的分为上、下两段。（1）上段：自肝门发出与门静脉伴行。表现为在门静脉腹侧与之伴行的管状无回声区，与门静脉形成双管结构，其内径为4～6mm。（2）下段：向下与下腔静脉伴行，直至延伸到胰头部。其内径为6～8mm。四、胆囊结石胆囊结石是常见的胆囊疾病，好发于较胖的中年女性，结石可单发、多发，亦可呈泥沙样。胆囊结石临床一般无症状，有时会表现为右上腹不适、隐痛及消化不良。但如结石梗阻胆囊颈部则会出现右上腹部绞痛（即胆绞痛，表现为突发性右上腹疼痛，并向后背及右肩胛下角放射），恶心呕吐，若合并急性胆囊炎则可出现畏寒高热。胆囊结石常合并胆囊炎，并可互为因果。（一）胆囊结石典型超声表现胆囊内出现形态稳定的强回声团或半月形的强回声带，后方伴声影，强回声影可随体位的改变而发生移动。四、胆囊结石胆囊结石胆囊结石四、胆囊结石（二）胆囊结石非典型超声表现⒈胆囊内充满结石：正常胆囊内的无回声区消失，表现为胆囊前壁出现弧形或半月形的强回声带，后方伴有较宽的声影。胆囊内充满结石胆囊内充满结石四、胆囊结石⒉胆囊内泥沙样结石：当泥沙样结石颗粒较小，沉积层较薄时，胆囊的外形和内部的回声显示正常，仅表现为胆囊后壁粗糙，回声增强，而无明显声影。四、胆囊结石⒊胆囊颈部结石：当小结石嵌入到胆囊颈部时，有时由于囊壁与结石紧密接触而使小结石的强回声团显示不清，仅表现为胆囊增大或颈部伴有声影。四、胆囊结石五、急性胆囊炎急性胆囊炎是由胆囊管或胆总管梗阻，引起胆汁淤滞及细菌感染所致。早期表现为急性单纯性胆囊炎，胆囊稍肿大，囊壁轻度增厚，黏膜充血消肿，胆汁正常或稍混浊；进一步发展为急性化脓性胆囊炎，胆囊明显肿大，囊壁充血水肿，明显增厚，胆汁混浊或呈脓性；重者可发展为急性坏疽性胆囊炎，胆囊极度肿大，囊壁严重坏死，甚至穿孔而引起急性腹膜炎。临床表现为右上腹疼痛，伴阵发性加剧，重者可有畏寒高热，恶心呕吐。胆囊区有压痛（即墨菲征阳性）及反跳痛。超声表现急性单纯性胆囊炎超声显像胆囊无明显改变，仅表现为胆囊稍增大，囊壁轻度增厚。发展成急性化脓性胆囊炎后其超声显像改变明显，表现为：⒈胆囊增大，前后径超过4cm，轮廓线模糊，外壁线不规则。⒉囊壁弥漫性增厚、模糊，其间可出现间断或连续的弱回声带，而形成胆囊的“双边影”或“多边影”表现，是囊壁内充血、水肿、渗出、出血、化脓所致。⒊囊内透声性差，可见分布不均的细小或粗大的斑点状影漂动，呈云雾状，为胆囊内积脓的表现。五、急性胆囊炎⒋胆囊内有时可见结石声像。⒌超声墨菲征阳性，即将探头压迫胆囊区病人感到局部疼痛，甚至不敢呼吸。⒍急性胆囊炎穿孔后表现为胆囊缩小，形态不规则，轮廓模糊不清，穿孔处周围组织回声杂乱，可出现无回声区。⒎高脂肪餐试验可见胆囊收缩功能减退或消失。五、急性胆囊炎五、急性胆囊炎六、慢性胆囊炎慢性胆囊炎多由急性胆囊炎反复发作转化而来，也可由原发的慢性炎症所致。常与结石并存，其可互为因果。由于炎症和结石反复刺激，使胆囊壁纤维组织增生、囊壁增厚、囊腔缩小、肌纤维萎缩、收缩功能减退或丧失。临床症状多不明显，主要表现为右上腹不适或隐痛，在进食高脂肪餐后症状会加剧，同时可伴有厌油、嗳气、腹胀等消化不良的症状。慢性胆囊炎急性发作时其表现与急性胆囊炎相同。超声表现⒈慢性胆囊炎初期胆囊可增大或无明显改变，病变较长者可见胆囊缩小变形，甚至萎缩成一弧形索条状高回声带，后方可伴声影。⒉胆囊壁增厚、毛糙，回声增强，壁厚大于3mm。⒊囊内透声性差，常有漂动的斑点状影，呈云雾状，是由坏死脱落的组织碎屑和陈旧稠厚的胆汁所致。合并结石者可见结石声像。⒋高脂肪餐试验可见胆囊收缩功能减退或消失。六、慢性胆囊炎慢性胆囊炎（合并结石）六、慢性胆囊炎七、胆囊息肉胆囊息肉包括胆固醇息肉和炎性息肉。胆固醇息肉是胆囊胆固醇沉着症的一种类型，胆固醇沉着症是由于胆汁中胆固醇含量增高，被胆囊黏膜固有层的巨噬细胞所吞噬而形成向黏膜表面突起的黄色小体，分为弥漫型和局限型两种，胆固醇息肉是指局限型的胆固醇沉着症；炎性息肉是由胆囊慢性炎症所引起。胆囊息肉一般都较小，直径多在1cm以内，有的可带蒂，临床一般无症状，也可表现为慢性炎症的改变，可有恶变倾向。超声表现⒈胆囊大小、形态一般正常，无明显改变。⒉胆囊内壁可见圆形或椭圆形高回声小结节影向腔内突起，大小多在1cm以内，边界清晰光整，常带蒂或呈窄基底状，后方无声影，不随体位的改变而移动。⒊胆囊内高回声结节影如近期增大迅速，边界变得不规整，则有恶变的可能。七、胆囊息肉七、胆囊息肉八、胆囊癌胆囊癌可分为浸润型和乳头状型两种，以浸润型多见。浸润型早期病变多局限在胆囊颈或体部，随后逐渐向整个胆囊壁浸润，甚至侵犯到邻近组织；乳头状型癌肿呈团块状向囊腔内生长，可为单发也可为多发；以上两型也可同时存在。病变晚期整个胆囊可被癌组织所取代，使囊腔消失。早期临床多无症状，如出现症状则多表现为持续性右上腹部隐痛，恶心呕吐，食欲不振，后期可出现黄疸并有发热、腹水，右上腹胆囊区可触及质硬包块。超声表现⒈厚壁型由浸润型胆囊癌所引起。表现为胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，常以颈部、体部增厚明显，胆囊腔不规则狭窄，胆囊僵硬变形。⒉蕈伞型由乳头状型胆囊癌所引起。呈弱回声或中等回声蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内，常多发，呈宽基底状，边缘不规整，后方无声影，不随体位改变而移动。单发的则以乳头状改变为主。八、胆囊癌⒊混合型胆囊壁呈不规则增厚，同时伴有乳头状或蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内，为厚壁型和蕈伞型的混合表现。此型多见。⒋实块型为胆囊癌晚期的表现。表现为胆囊腔消失，整个胆囊呈现为以低回声为主的不均质的实质性块状影，边缘不规整。若癌肿浸润到肝脏及周围组织则可使块状影的轮廓分辨不清，若块状影内有结石声像则有助于诊断。八、胆囊癌八、胆囊癌12341234胆囊癌1.蕈伞型2.厚壁型3.混合型4.实块型九、肝内胆管结石肝内胆管结石常多发，大小形态不一，数目不定，多为泥沙样，可堆积成堆，也可填满扩张的胆管而呈“管状结石”或“铸形结石”。可造成胆管梗阻而引起胆管扩张、炎症及不同程度的肝实质损害。临床常表现为消化不良、腹胀、上腹部疼痛，疼痛可向背部放射。如合并炎症时可引起肝区疼痛。超声表现⒈肝内出现大小不一、形态不同的强回声影，后方常伴有声影。⒉强回声影具有沿着左右胆管走向分布的特点。⒊阻塞以上的管腔扩张，且与伴行的门静脉形成“平行管征”。九、肝内胆管结石九、肝内胆管结石十、肝外胆管结石肝外胆管结石在我国常见，约占胆系结石的85﹪～86﹪。结石可来自胆囊或肝内胆管结石，也可为肝外胆管原发的结石，结石一旦形成可造成肝外胆管梗阻及感染，而引起阻塞性黄疸及化脓性胆管炎。肝外胆管结石多有长期慢性胆道感染症状。在静止期或慢性阶段病人可无明显症状；在急性发作时可出现腹胀、畏寒、高热、黄疸，重症患者可出现中毒性休克，甚至死亡。超声表现⒈肝外胆管扩张，内径大于6mm。⒉扩张的管腔内可见形态稳定的强回声团，其与局部管壁分界清楚，有时可见细窄的无回声区包绕着结石的强回声团,后方可伴有声影（出现率约为79﹪）。⒊采用胸膝位或脂餐后检查，强回声影发生位置变动，或直接观察到强回声影的移动，为最可靠的诊断依据。十、肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石十、肝外胆管结石十一、胆管癌胆管癌是指肝外胆管癌，不多见，可发生于肝外胆管的任何部位，但以左、右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及肝胰壶腹部多见。胆管癌可分为浸润型和乳头状或结节型两种。浸润型可向管壁浸润生长，使管壁增厚变硬、管腔狭窄或阻塞；乳头状型则呈乳头状或结节状向管腔内生长，也可使管腔狭窄或阻塞。临床主要表现为阻塞性黄疸进行性加重，恶心、消瘦、大便呈陶土色，如伴继发感染则可有高热、上腹剧痛及胃肠道症状。超声表现⒈浸润型病变管壁不规则增厚，管腔狭窄呈鼠尾状，或出现截断现象。可向周围组织浸润而使局部结构模糊不清。⒉乳头状或结节型病变管腔内可见高回声或中等回声实质性块状影突入，边缘不规