胆囊炎内科治疗规范

【中图分类号】R575.6+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0295-02急性胆囊炎是指由化学性刺激和细菌感染引起的胆囊的急性胆囊炎症性病变，常发生在慢性胆囊炎的基础上。多因结石阻塞胆囊管或总胆管的下端而发生急性炎症。亦可由胆道蛔虫引起。致病菌主要为大肠杆菌。其临床症状多有发热、右上腹痛、恶心、呕吐、黄疸、血白细胞升高等表现。1临床资料1.1一般资料回顾性分析来我院住院治疗的患者81例，其中女生57例，男性24例，年龄在24～68岁间。本组患者均有不同程度的右上腹部或中上腹部疼痛、肌紧张或触及肿大的胆囊等症状体征，恶心伴呕吐者41例、典型胆绞痛32例，发热8例。其中结石性胆囊炎76例，非结石性胆囊炎5例。病史2年～30余年。1.2临床表现1.2.1症状：①主要为腹痛，诱因多为饱餐或脂餐后突然发作或发生于夜间，部位为右上腹，性质为持续性、膨胀性疼痛，当有胆囊管梗阻时，可呈阵发性绞痛。疼痛可向右肩及右肩胛下区放射，患者中2/3可有典型胆绞痛的既往史。在老年人中，由于对疼痛的敏感性降低，可无剧烈腹痛，甚至可无腹痛的症状。②恶心、呕吐和食欲不振。患者常有食欲不振，反射性恶心和呕吐，呕吐剧烈时，可吐出胆汁，且可引起水和电解质紊乱。呕吐后患者的腹痛不能缓解。③全身症状。大多数患者伴有38℃左右的中度发热，当发生化脓性胆囊炎时，可有寒战、高热、烦躁、谵妄等症状，甚至可发生感染性休克。约10％的患者因胆总管开口水肿、结石，可产生轻度黄疸。1.2.2体征：呈急性痛苦病容，右上腹或中上腹压痛，Murphy征阳性。局部可有肌紧张、反跳痛，有时可触到肿大的胆囊。炎症扩散或胆囊穿孔时可出现腹膜炎的症状。有胆囊积脓及胆囊周围脓肿者，可在右上腹部扪及包块。严重呕吐的患者，可有失水和虚脱的征象。少数患者有轻度的巩膜和皮肤黄染。期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆1.3辅助检查①白细胞增高：在无失水情况下外周血自细胞计数可超过20×109/L，分类中见中性粒细胞增加，若有显著核左移者，常提示病情严重。②血清学检查：在胆石病或胆管炎患者可有血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶的升高，当并发急性胰腺炎时，血清淀粉酶常500Somogyi单位。③血培养：应在未使用抗生素前，先做血培养和细菌药物敏感试验，以便鉴定致病的细菌，利于指导临床治疗。④B超检查：简便易行，可测定胆囊大小、囊壁厚度，尤其对胆囊结石的诊断准确率可达95％左右，对诊断急性胆囊炎有很大的帮助。早期：可见胆囊增大，囊壁增厚。当胆囊横径5cm或胆囊壁厚度≥3.5mm时，均具有诊断意义。还可以见到胆囊壁的两种回声，亦称为“双边征”。中期：除以上表现外，还可出现胆囊腔内雾状光点回声或粗大的强回声光斑。晚期表现为胆囊异常淤滞、扩大、囊腔壁变薄和胆囊周围炎。如同时伴有胆囊结石，则可见结石相应的声像图表现。穿孔时胆囊周围有液性暗区。⑤CT和MRI检查：急性胆囊炎的CT诊断标准为胆囊壁厚度大于3mm为增厚；胆囊短轴大于50mm或长轴大于100mm为胆囊扩张。对论断胆囊肿大、囊壁增厚、胆管梗阻和周围淋巴结肿大等征象有一定帮助，尤其对并发穿孔和脓肿形成价值最大，但费用较贵，一般不列为首选。2治疗2.1饮食一般病例可进食流质或半流质食物，禁忌油腻食物；严重病例要禁食，给予静脉输液，以补充营养。必要时做胃肠减压，维持水和电解质平衡。2.2止痛可用阿托品0.5mg，肌内注射；哌替啶25～50mg，肌内注射。由于哌替啶有掩盖发生胆囊穿孔所引起的临床表现，注射时应注意。2.3抗生素应用在医学文献的搜索结果中，未见抗生素用于急性胆囊炎的明确治疗指南。应依据药敏试验来选择抗生素，此前可选用以下抗生素：氨苄西林2.0～4.0g，静脉滴注，2次/d；环丙沙星100～200mg静脉滴注，2次/d；甲硝唑或替硝唑100ml，静脉滴注，2次/d，亦可选用第二代或第三代头孢霉素如头孢呋辛或头孢噻肟1～2.0g静脉滴注，2次/d等治疗，根据血或胆汁培养及药物试验结果，可更换抗生素。2.4利胆药物50％硫酸镁溶液10ml，3次/d口服；去氢胆酸片0.25mg，3次/d口服；茴三硫25～50mg，3次/d口服。3讨论急性胆囊炎腹痛常因饮食不当、饱食或脂餐、过劳或受寒，或某些精神因素所引起，常在夜间突然发作。上腹或右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区。常伴有恶心呕吐，病人坐卧不安、大汗淋漓，随着病情的发展，腹痛可呈持续或阵发性加剧。范围扩大，甚至呼吸、咳嗽、转动体位亦可使腹痛加重，说明炎症已波及到胆管周围和腹膜。绞痛时可诱发心绞痛，心电图也有相应改变，即所谓“胆-心综合征”。①黄疸：1/3病人因胆囊周围肝组织及胆管炎、胆管水肿或梗阻，可出现不同程度的黄疸。②消化道症状：患者常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等，呕吐物多为胃内容物或胆汁。③全身表现：早期可无发热，随之可有不同程度的发热，多在38～39℃之间。合并有化脓性胆囊炎或并发胆管炎时，可出现寒战高热。严重者可出现中毒性休克。急性胆囊炎根据胆囊内结石嵌顿与否及感染的严重程度，可发生不同的病理变化，胆囊结石长期嵌顿而未合并感染时，可因胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收、胆囊黏膜分泌黏液性物质而引起胆囊积液，因其透明无色而称“白胆汁”。病变起始于胆囊管梗阻，继之胆囊内压升高，胆囊黏膜充血水肿，渗出增加，为单纯性胆囊炎；如炎症继续发展累及胆囊壁，使囊壁水肿、增厚和血管扩张，浆膜有纤维性和脓性渗出物时，即为化脓性胆囊炎；若胆囊内压继续升高，压迫囊壁致血液循环障碍，引起胆囊缺血坏疽，则为坏疽性胆囊炎；当胆囊壁血供持续障碍，可致囊壁坏死，胆囊穿孔，导致胆汁性腹膜炎。胆囊穿孔的部位常为颈部和底部。参考文献[1]丁彦章.急性胆囊炎的诊治体会[J].中国自然医学杂志，2005，7(3):184.[2]裴德恺,冯秉安.胆石病的病理生理[J].实用外科杂志,1992.12(14):321-323.