胆石病和胆道感染.

胆石病和胆道感染病人的护理解剖概要胆囊--肝脏脏面胆囊窝内--呈梨形，容积40～60ml--分为底、体、颈三部分--颈上部呈囊性膨大，称Hartmann袋（胆囊结石嵌顿部位）※胆总管--长7～9cm，直径0.6～0.8cm--十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段生理功能1、胆汁的生成、分泌和代谢2、胆管和胆囊的生理功能胆汁的生成、分泌和代谢※胆汁的生成:800～1200ml/天，75%是肝细胞分泌，迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌。※胆汁的生理功能--乳化脂肪协助脂溶性维生素的吸收抑制肠内致病菌生长和内毒素形成刺激小肠和结肠蠕动中和胃酸胆囊的生理功能浓缩功能:浓缩胆汁5~10倍。排出胆汁:胆囊收缩素(CCK)、迷走神经→收缩分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。胆囊排空与进食的种类和量有关小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩胆管生理功能输送胆汁:胆管有蠕动作用4次/min贮存与浓缩胆汁:易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收，主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸易受利胆剂刺激(利胆)尤在胆囊切除后表现出明显的代偿分泌粘液保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。胆汁由肝细胞分泌胆小管未进食时左、右肝管肝总管胆囊管胆囊贮存与浓缩当进食时1、肝内胆汁左、右肝管肝总管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头十二指肠降部2、胆囊内胆汁胆囊管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头十二指肠降部胆汁的分泌与排泄胆石病：胆道系统结石胆道感染：胆囊壁或胆管壁受到细菌侵蚀发生的炎症反应，包括胆囊炎和胆管炎疾病概述胆石病因胆道感染:大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。感染与梗阻互为因果，相互促进。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。代谢因素:胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:20～1:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。胆结石分类胆固醇结石胆色素结石混合性结石胆固醇结石•80%发生于胆囊•呈黄色、白黄或淡灰黄色•质硬•多面体，圆形或椭圆形•剖面呈放射性条纹状胆色素结石•75%发生于胆管•呈棕黑色、棕褐色•质松软•表面光滑•粒状或长条状•剖面呈层状，可有或无核心混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状六、临床表现1、胆囊结石及胆囊炎1）症状：腹痛，多数病人有上腹部疼痛史，表现为右上腹阵发性绞痛，发生于饱餐、进食油腻食物后或夜间发作。2）消化道症状：伴有恶心、呕吐、厌食等。3）体征：右上腹可有不同程度和不同范围的压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性。2、肝内外胆管结石的症状可出现典型的Charcot（夏柯氏三联症）腹痛：剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛加剧。寒战、高热：胆管梗阻并继发感染后引起的全身性中毒症状，体温可高达39—40度。黄疸：黄疸的程度取决于梗阻的程度及是否有感染，病人可有尿色变黄和皮肤瘙痒等症状。消化道症状：恶心、腹胀、嗳气等。辅助检查B超：胆道疾病首选诊断方法--检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食--在钡餐造影和内镜检查之前经皮肝穿剌胆管造影内镜逆行胰胆管造影术中及术后胆管造影纤维胆道镜检查PTC的护理并发症：胆汁性腹膜炎、出血、胆道感染护理--术前检查出、凝血时间--普鲁卡因、碘过敏试验--检查前预防性应用抗生素--术前晚服缓泻剂，术晨禁食ERCP的护理并发症：急性胰腺炎、胆管炎护理--检查前15分钟注射安定5～10mg，东莨菪碱20mg--造影后2小时方可进食--密切观察腹部体征胆囊结石的治疗——主要采用手术治疗胆囊切除是治疗胆囊结石的主要方法，对于有症状和并发症的病人，应手术治疗；无症状者，可观察和随诊。有以下情况，应手术：口服胆囊造影胆囊不显影；结石大于2cm;合并瓷化胆囊；合并糖尿病者血糖已控制；有心肺功能不全。手术方式目前多采用腹腔镜胆囊切除（LC)，以及开腹胆囊切除术。对于高龄、心肺功能不全者，可采用溶石治疗，但易复发21胆囊切除术22腹腔镜胆囊切除术(LC)钛夹胆囊动脉提起胆囊游离胆囊钛夹夹闭胆囊管护理诊断疼痛体温过高体液不足营养失调：低于机体需要皮肤完整性受损焦虑/恐惧潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘护理措施术前护理病情观察缓解疼痛改善和维持营养并发症的预防心理护理术后护理病情观察T管护理•引流胆汁•减压胆道•治疗作用•支撑胆道T管安置目的•妥善固定•有效引流•准确观察•预防感染•皮肤保护•合理饮食T管护理•拔管指征•夹管试验•拔管后护理•并发症预防和观察黄疸出血胆瘘•心理护理T管护理•饮食指导•劳逸结合，适量运动•按时服药•适时随访•T管护理健康教育