胆石症的中西医结合诊疗规范

胆胀（结石性胆囊炎）中医诊疗方案中医概念：肝病常见的证候有肝气郁结、肝火上炎、肝阴不足、肝血亏虚、瘀血阻络等。胆为六腑之一，内寄相火、因其内藏精汁，又称奇恒之腑，其气以通降为顺，有助胃腐熟水谷之功。胆病常见的证候有胆腑郁热、胆腑气滞、胆内结石等。胆附于肝，与肝相表里，胆管起源于肝，胆液为肝之余气，足厥阴肝经与足少阳胆经相通，所以胆的病变与肝密切相关，胆病可以及肝，·肝病可以及胆，可致肝胆同病，发为肝胆气郁、肝胆湿热等证。肝胆证候以实证多见。肝木疏土，肝随脾升，胆随胃降，肝木生于肾水，长于脾土，故肝胆病与脾、胃、肾等脏腑关系密切，临床证候如肝脾不调、肝肾阴虚、胆胃郁热等即属之。本病属于中医的胆胀、胁痛范畴西医概念：胆囊炎是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。分类定义：胆囊炎，与胆石病常为因果关系。胆囊炎症多先有胆囊结石，当胆石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖，发生感染而致胆囊炎;也有一部分无结石性胆囊炎，是由于胆囊功能异常，排空功能障碍，或致病细菌自血循环传播而引起。胆管炎症可由于胆管结石和肠道致病细菌逆行感染引起，少数由胆管癌和胆道蛔虫病所致。而胆道经常的感染发生炎症，尤其是大肠杆菌和厌氧菌属的感染，又是原发性胆管结石的致病因素。。中医临床表现：1．主要脉症胁肋胀痛灼热，脘腹胀满，厌食油腻，或进食油腻食物病情则加重，口苦泛恶，大便溏垢，小便短赤，或有黄疽，舌红苔黄腻，脉弦滑数。2．证候特征本证以胁痛，脘腹胀闷，厌油口苦，苔黄腻等肝胆湿热证为特征。西医临床表现：1.病史：患者常有右胁隐痛史、厌油、劳累或生气后常引起疼痛发作，有的并有典型的胆绞痛史或黄疸史。2.症状：（1）腹痛，常为右上腹或上腹中部，大多向右肩背部放射。（2）大多数患者在腹痛发作的同时，均有不同程度的恶寒发热。（3）可伴恶心呕吐、黄疸等症状。3.体征：在慢性间歇期体征不明显，急性炎症期可有体温上升或黄疸，上腹部压痛明显，或有反跳痛，或可触到肿大之胆囊，莫菲氏征阳性，波阿氏征阳性。4.检查（1)慢性间歇期实验室检查变化不明显，急性发作期可见白细胞上升，中性升高，GPT、转肽酶、胆红素均升高，尤其是直接胆红素升高明显，提示梗阻性黄疸。（2)B型超声：胆道系统炎症可见到胆管壁或胆囊壁毛糙不光滑或增厚，正常胆囊壁厚度不超过0.4cm，若超过此限度往往表示有过慢性炎症。若在B超上见有强光团并拖有声影者则表示该处为结石。（3)CT、MRI为胆道疾病的诊断提供了更为准确有效的信息，但多在与其他原因引起的胆道梗阻作鉴别时应用，不做为诊断胆石症的常规手段。中医诊断：1．肝郁气滞情志不遂，郁怒恚怒伤肝，导致肝失疏泄，肝郁气滞，进而可病及于胆，肝胆疏泄无权，形成肝胆气滞，而成胁痛、胆胀等肝胆病证。2．肝火上炎肝郁气滞，久郁化火，火热燔灼，气滞火灼于肝胆，而成胁痛等病证。3．肝阴不足素体阴液不足，·或久病耗伤，或肾水不足，水不涵木，或肝郁化火，火盛伤阴，以致肝阴不足，肝失所养，而成胁痛、鼓胀等病证。西医诊断鉴别诊断1．急性胰腺炎，临床表现为急性上腹痛，多位于中上腹部，呈持续性钝痛、钻痛或绞痛，常阵发性加剧，并向左腰背部放射，常伴中度发热、恶心、呕吐，易与胆石症混淆。但急性胰腺炎血清与尿淀粉酶明显升高（＞500U)，而胆石症血淀粉酶也可升高。但很少超过500U，且胆石症有结石的X线征象。2．胰头癌及壶腹周围癌主要表现为梗阻性黄疸，有进行性消瘦、上腹部持续性钝痛、肝肿大及胆囊胀大等症状，约半数病人可触及胀大的胆囊，如阻塞性黄疸病人同时可触及胀大的胆囊，对于鉴别胰头癌或壶腹癌与胆石症有非常重要的意义。胆石症虽能引起阻塞性黄疸，但胆囊多因慢性炎症而缩小。B型超声、CT及MRI等检查有助于鉴别诊断。中医辨证分型：（1）气滞证：证候：右上腹胀满隐痛，或阵发性绞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞满，厌食油腻，舌质淡红，舌苔白或微黄，脉弦细或弦紧。证候分析：胆石阻滞，肝失条达，阻于胁络，故见右上腹胀满隐痛，或阵发性绞痛，痛引肩背；肝气横逆，常易侵犯脾胃，运化失常，故胃脘部痞满，厌食油腻；脉弦为肝郁之象。（2）湿热证：证候：右上腹疼痛，呈阵发性加剧，甚则绞痛难忍，痛引肩背，伴沉重感。高热寒战，口苦咽干，恶心呕吐，或出现巩膜黄染、尿黄，大便秘结，右上腹压痛，重者肌紧张，拒按，有时可触及肿大的胆囊。舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。证候分析：湿热胆石蕴结于肝胆，肝络失和，不通则痛，故见右上腹疼痛，阵发性加剧，甚则绞痛难忍，右上腹压痛拒按，肝气窜络，则痛引肩背；湿热内蕴则高热寒战；口苦咽干为少阳胆经受病之主证；肝木克脾土，脾胃互为表里，则胃失和降，出现恶心呕吐；湿热交蒸，胆液不循常道而外溢，故见巩膜黄染；湿热下注膀胱则尿黄；湿热蕴结于肠胃，气机阻滞，腑气不通则大便秘结；舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑，均为肝第2/6页胆湿热之征。（3）脓毒证：证候：右胁剧痛不已，腹胀而满，拒按，寒战高热，或寒热往来，口苦咽干，身目黄染，甚或神昏谵语，四肢厥冷，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。证候分析：病在肝胆，结石阻滞，肝郁气滞，不通则痛，故右胁剧痛，腹胀而满，拒按，湿热夹毒，热毒炽盛。则寒战高热；寒热往来，口苦咽干为少阳胆经病主证；热毒迫使胆汁外溢，故身目黄染；热毒内陷心包，扰乱心神，则神昏谵语；湿热郁阻阳气，不能外达，则四肢厥冷；舌红绛为热毒入营血之特征；苔黄燥是热毒伤津之表现；脉滑数为热毒内炽之象。西医诊断标准胆石症与胆囊炎诊断标准:二、治疗（一）中医治疗1、辩证施治：1.1气滞证：右上腹胀满隐痛，或阵发性绞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞满，厌食油腻，舌质淡红，舌苔白或微黄，脉弦细或弦紧治法：疏肝利胆、行气止痛。方药：柴胡疏肝散加减。柴胡10g香附10g枳壳10g金钱草20g海金沙（包煎）20g牡丹皮10g栀子10g茯苓10g甘草6g芍药10g川芎10g1.2湿热证：右上腹疼痛，呈阵发性加剧，甚则绞痛难忍，痛引肩背，伴沉重感。高热寒战，口苦咽干，恶心呕吐，或出现巩膜黄染、尿黄，大便秘结，右上腹压痛，重者肌紧张，拒按，有时可触及肿大的胆囊。舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。治法：清胆利湿，通气通腑。方药：茵陈蒿汤合大柴胡汤加减：茵陈30g栀子10g大黄（后下）10g柴胡10g郁金10g金钱草30g海金沙（包煎）20g石韦15g赤芍10g牡丹皮10g竹茹10g甘草5g1.3脓毒证：右胁剧痛不已，腹胀而满，拒按，寒战高热，或寒热往来，口苦咽干，身目黄染，甚或神昏谵语，四肢厥冷，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。第3/6页治法：清热解毒凉血。方药：黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减。黄连10g黄柏10g栀子10g生地10g丹皮10g金银花30g连翘10g木香6g枳实10g芒硝（后下）10g柴胡10g茵陈30g金钱草30g甘草5g2、中成药：消炎利胆片、胆石利通胶囊。（二）西医治疗胆石症的治疗目的在于缓解症状，减少复发，消除结石，避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。1.非手术疗法主要适应证为：初次发作的青年患者；经非手术治疗症状迅速缓解者；临床症状不典型者；发病已逾3天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。常用的非手术疗法：主要包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、抗感染、解痉止痛和支持对症处理。2．口服胆酸溶石：由于鹅去氧胆酸（CDCA)效果差，且有肝毒性和腹泻的副作用，现很少应用。熊去氧胆酸（UDCA)效果优于CDCA，且基本没有副作用，每日剂量8～13mg／kg，疗程一般为半年至两年。主要用于结石直径＜1．5cm的胆固醇结石。孕妇、肥胖病、肝病及糖尿病患者不宜应用。3．手术治疗适应证：①胆管结石伴严重梗阻、感染、中毒性休克或有肝脏并发症者；②长期反复发作的梗阻和感染，经非手术治疗无效者；③X线造影发现胆道有机械性梗阻（狭窄或结石嵌顿)者；④伴有下列严重胆囊病变者：较大胆囊结石，症状发作频繁，胆囊管结石嵌顿造成积水积脓，急性化脓性及坏疽性胆囊炎，或穿孔伴有弥漫性腹膜炎等。(1)术前准备：①胆道疾病的诊断与手术方案确定后，除做好病人的思想工作、消除顾虑、配合手术治疗外，应了解病人药物过敏史、激素应用情况，以防止严重过敏反应的发生及皮质功能不足造成术中、术后低血压或严重意外。②应充分了解患者有无严重的内科性疾病存在，尤其老年患者，常有各器官各系统第4/6页的退行性改变，如心血管疾病等。术前应与内科合作，改善有关疾病的状况，以增加安全性，也可有针对性地减少这些器官的负荷，达到术后顺利康复。③测定凝血酶原时间。黄疸病人多有凝血酶原时间延长，术前3天应注射维生素K(结合静脉输液，每天给予维生素K120～30mg)，如仍不能纠正，非急症，宜暂缓手术。④对新近有胆系感染者，术前2天应予抗生素治疗；对术前有肺部感染者，应在充分治疗后，术前术后亦应使用抗生素治疗；对较大、时间较长的胆道手术者，术前宜用抗生素来预防感染治疗。⑤对有蛔虫感染者，术前应做驱蛔治疗。⑥作有关辅助检查。应全面地了解肝功能，对乙肝五项也应测定，测定肾功能，做胸透、心电图等检查，以便了解其他疾病存在与否，并及时处理。⑦手术前应禁食，必要时可进行胃肠减压。急症手术要求在4～6h内作好各种准备，以保证急症手术的施行。(2)手术方法：①胆囊切除术：是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法，可彻底消除病灶，手术效果满意。手术方法有两种：由胆囊底开始的所谓逆行法和自胆囊颈开始的顺行法胆囊切除术，多采用前者。此法可避免胆管误伤，而后者出血少，但如胆囊周围炎症水肿严重时，手术常有困难。对适合病例，可采用腹腔镜胆囊切除术。③胆总管探查引流术：是治疗胆管结石的基本方法。胆石症通过积极的治疗预后良好，当合并胆囊穿孔、急性化脓性胆管炎、肝脓肿或急性出血坏死性胰腺炎等严重并发症时预后较差。5.预防预防胆结石的发生，必须少食糖。1.要注意饮食卫生，避免寄生虫感染。2.宜进食低脂肪饮食，多食新鲜蔬菜、水果、可食猪瘦肉、鸡肉、鸭肉、蛋清。3.忌食油炸食物、动物脂肪及内脏，慎食蛋黄、鱼、甲壳类动物。4.忌烟酒及辛辣食物。5.饮食调理饮食治疗的目的是达到抑制结石的生成和缓解结石梗阻引起的疼痛。四、疗效判定标准：1.临床治愈:症状和体征消失。影像学检查结石消失。2．显效:症状和体征明显减轻，影像学检查结石明显减少达1/2以上，或结石变小在1/2以上者。3．有效:症状和体征有减轻。影像学检查结石较治疗前减少或变小者。4.无效:症状和体征有减轻或无变化。影像学检查结石无改变者。五、中医难点分析胆胀病机复杂，多伴兼症，病人入院时多伴有腹痛（剑突下绞痛），寒颤高热和黄疸，病情危笃，单一疗法难以有效，单纯予以中医药治疗轻者贻误治疗，重者危及生命，故必须急则治标，予以西药控制病情后，可考虑中医药治疗。六、中医优化方案中西医结合治疗：静止期一般以中医疏肝健脾、利胆排石为主；当急性发作或并发感染时，则应积极抗感染、对症治疗，配合中药清利肝胆湿热、排石退黄等治疗。若发生中毒性休克或严重并发症时，就要以西医治疗为主，抗感染、抗休克及手术治疗。