胆管癌护理指引

胆管癌护理指引相关知识点胆管癌定义肝门胆管癌(hilarcholangiocarcinomaHCCA)亦称肝门周围胆管癌（perihilarcholangiocarcinoma）或近端胆管癌（proximalcholangiocarcinoma）.美国癌症协会AJCC将HCCA界定为：发生于左右二级肝管汇合部至总肝管与胆囊管汇合部之间的癌肿。是指肝总管、左右肝管及其汇合部发生的恶性肿瘤，也称近端胆管癌或高位胆管癌【1】胆管癌的分类根据肿瘤生长部位分类1、肝内胆管癌2、肝外胆管癌病因胆管癌的病因至今尚不十分清楚，已发现与下列因素有关：1.胆道慢性炎症、感染因素长期的慢性炎症刺激是胆管癌发生的基础，因为临床上发现与胆管癌有联系的疾病均可导致胆管慢性炎症。胆汁中某些物质(如胆汁酸的代谢产物)长期对胆道黏膜的刺激，导致上皮不典型增生。2.胆管、胆囊结石20%～57%的胆管癌患者伴有胆结石，因而认为结石的慢性刺激可能是致癌因素。3.溃疡性结肠炎有报道，溃疡性结肠炎患者胆管癌发生率较一般人群高10倍。伴溃疡性结肠炎的胆管癌患者发病年龄较一般者早20～30年，平均为40～45岁，常有长期的结肠炎病史，病人门静脉系统的慢性菌血症可能是诱发胆管癌和PSC的原因，病变多波及全结肠，溃疡性结肠炎致胆道癌可能与慢性门静脉菌血症有关。4.胆管囊性畸形(先天性胆管扩张症)先天性胆管囊肿容易癌变已成为共识，先天性胆管囊肿病人胆管癌的发病率高达2.5%～28%，胆管囊性畸形者发生癌变较正常人早20～30年。尽管75%的胆管囊性畸形在婴儿期和儿童期出现症状，但就胆管癌的发生来说，有3/4的患者是成年期出现胆管囊性畸形症状者。关于胆管囊性畸形导致胆管癌变的机制，有人认为胰管汇入胆管的开口异常高时，会使胰液反流入胆管引起胆管上皮恶变。其他可能导致恶变的因素有胆汁淤滞、结石形成和囊腔内慢性炎症等。5.肝吸虫(中华分支睾吸虫)感染华支睾吸虫感染也被认为与胆管癌的发生有一定联系，虽然华支睾吸虫多寄生于肝内胆管，但也可寄生在肝外胆管，虫体本身及代谢产物对胆管黏膜上皮长期刺激，引起胆管黏膜增生，产生瘤样改变、癌变。6.胆道手术史胆管癌可发生在手术多年之后，可发生在不含结石的胆管，主要是慢性胆道感染导致上皮间变，常是在胆道内引流术后。7.放射性二氧化钍与钍有接触史的患者中，胆管癌的发病年龄较无钍接触史者早10年，其平均潜伏期为35年(接触钍后)，且较多发生在肝内胆管树的末梢。8.硬化性胆管炎恶变原发性硬化性胆管炎(PSC)病人患胆管癌的机会也高于一般人群，PSC亦与溃疡性结肠炎有关。9.乙型肝炎病毒感染国内部分胆管癌病人伴有乙型肝炎病毒感染，二者之间是否有联系尚待进一步阐明。10.K-ras基因突变近年来分子生物学研究表明，胆管癌K-ras基因12密码子突变率达77.4%，说明K-ras基因突变在胆管癌的发生中可能起比较重要的作用。此外，可能与胰液反流、胆汁淤滞、结石形成、胆管良性肿瘤恶变、肝脏干细胞的肿瘤样分化有关。均可造成对胆管黏膜的慢性炎症刺激，进而诱发胆管癌。检查方法1、实验室检查总胆红素、直接胆红素、ALP和γ-GT均显著升高，而ALT和AST只轻度异常。胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻，凝血酶原时间延长。血清肿瘤标记物CA19-9可能升高，CEA、AFP可能正常。2、像学检查（1）首选超声检查，可见肝内胆管扩张或见胆管肿物；彩色多普勒超声检查可了解门静脉及肝动脉有无侵犯；内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰，检查中、下段和肝门部胆管癌浸润深度的准确性分别达到82.8%和85%。在超声导引下还可行PTC检查，穿刺抽取胆汁作CEA、CA19-9、胆汁细胞学检查和直接穿刺肿瘤活检。（2）ERCP对下段胆管癌诊断帮助较大，或术前放置内支架引流用。（3）CT、MRI能显示胆道梗阻的部位、病变性质等，其中三维螺旋CT胆道成像和磁共振胆胰管成像（MRCP）将逐渐代替PTC及ERCP等侵入性检查。（4）核素显影扫描、血管造影有助于了解癌肿与血管的关系。治疗方法胆管癌化学治疗和放射治疗效果不肯定，主要采取手术治疗，不同部位的胆管癌手术方法有所不同。1、胆管癌根治性切除手术原则上应争取作根治性切除，如不能做到根治性切除，有些病例姑息性切除也可获得较好的生存效果【2】。2、扩大根治术如肝右三叶切除，肝+胰十二指肠联合切除，临床上虽有成功的病例，因手术死亡率高，长期生存率低，争议较大。3、不能切除的胆管癌外科手术治疗（1）减黄手术可选用经皮肝穿刺胆道置管引流（PTCD）或放置支架，经内镜鼻胆管引流或放置内支架，目的是引流胆汁，减轻黄疸。如病人不配合或操作失败，可开腹行左肝部分切除的Longmire手术，经圆韧带入路行左肝管-空肠Roux-en-Y吻合术。中下端癌可行肝总管空肠吻合术等。胆汁内引流比置管外引流的病人生活质量为高【3】。（2）胃空肠吻合术因肿瘤侵犯或压迫十二指肠造成消化道梗阻者，可行胃空肠吻合术恢复消化道畅通，改善病人生存质量。临床护理观察点（主要症状体征）评估发生机制护理措施黄疸（90%-98%病人出现）皮肤、黏膜黄染，逐渐加深，尿色变深，大便灰白，伴有消瘦、乏力、皮肤瘙痒甚至出现恶病质。与胆红素升高有关，胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染等因素。1、向患者解释原因及预防皮肤完整性受损的方法。2、每天用温水擦洗皮肤，勤换内衣，穿棉质内衣，保持皮肤清洁干燥，并剪短指甲或戴手指套，避免因搔抓而损伤皮肤。3、出现皮肤瘙痒时，可用湿毛巾轻轻擦拭，忌用碱性皂；可用0.1%新洁尔灭消除血瘢，必要时遵医嘱给予外用皮肤止痒药物【4】4、避免局部长期受压，定时翻身。5、遵医嘱给予退黄护肝药物。6、饮食以清淡为主，给予高碳水化合物、高维生素、低脂易消化的食物，鼓励病人多饮水，多吃水果，使大小便通畅以利退黄。7、给病人做好心理疏导工作，理解、关心和尊重病人，帮助病人建立战胜疾病的信心【5】。疼痛：右上腹疼痛或伴胀痛不适开始为右上腹不适继之出现持续性隐与胆管梗阻、管腔内压力增高，癌肿侵犯腹膜1、认同和理解患者对疼痛的反应,采用倾听、抚摸、安慰等痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。采用疼痛评估表（数字评分法和脸谱评分法）进行评估，从病人的主观描述及客观表现中评估疼痛的程度、性质及病人对疼痛的体验反应，根据表格予以打分。后神经丛及手术创伤有关方式使患者情绪稳定。2、观察疼痛的部位、形式、强度、性质、持续时间，并做好记录。减少疼痛刺激，取舒适卧位，采取减轻疼痛的方法，如按摩、热敷、分散病人注意力3、做好疼痛评分，遵医嘱给予镇痛解痉药物.消化不良厌食、厌油腻、嗳气、胃纳不佳胆道恶性梗阻，胆汁淤滞，继发消化不良；恶性肿瘤患者伴有恶病质，自身消耗，继发性的负氮平衡，伴有严重的营养不良。1、选择易消化的食物，尽量减少脂肪及胆固醇的摄入，不吃或少吃肥肉、油炸食品、动物内脏等，如果因口感需要可适当用一些橄榄油来烹制食品。2、增加富含蛋白质的食物，以满足人体新陈代谢的需要，如瘦肉、水产品、豆制品等；多吃富含膳食纤维、维生素的食物，如水果蔬菜等。3、养成规律进食的习惯，在进食时还要保持心情愉快；适当运动，劳逸结合，按时作息。发热以午后和晚上发热为主，常为恶性高热，一般＞39℃。恶性肿瘤导致胆道梗阻；毒素逐步吸收，产生毒血症状；癌细胞影响了人体调节体温的能力。1、监测患者体温及其他生命体征变化，如有异常情况，应立即告知医生。2、物理降温：体温达39℃以上，可以采取物理降温。可用50%酒精擦浴；或冷水、冰块、冰袋置于大血管、前额处。3、化学药物退热：遵医嘱给予退烧、消炎、止痛、抗菌的药物。4、补充营养和水分，鼓励患者多饮，补足大量水和电解质，进食者可遵医嘱给予静脉补液，以防发热大量出汗后的虚脱，并可解除病人的烦渴。5、及时擦干汗液并更衣以防感冒；应勤换内衣裤，加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，以防褥疮发生。6、做好心理护理，安抚病人，并向病人做好解释工作。胆囊肿大、肝大病变在中、下段的可触及肿大的胆囊，Murphy征可能阴性；肋缘下可触及肝脏，黄疸时间较长可出现腹水或双下肢浮肿，晚期病人可并发肝肾综合征，出现尿少、无尿【6,7】胆管癌的患者肿瘤常浸润侵犯胆囊管或肝门部一级胆管，继发胆道梗阻1、保持积极的应对心态和坚持适当的运动锻炼。2、选择易消化、有营养、清淡的软食,注意少食多餐；要适当控制蛋白和脂肪的过多摄入，肝功能受到损害时,蛋白质的合成和代谢受限,若摄入过量,可因蛋白质代谢障碍,而产生过多的氨诱发肝昏迷。大量的脂肪由于肝功能障碍,胆汁分泌,排泄受阻不能吸收,从而引起脂肪泻【8,9】3、劳逸结合，作息规律，戒烟戒酒。4、加强与病人沟通，消除其悲观、焦虑不安的情绪，积极配合治疗。5、对并发肝肾综合征出现尿少、无尿患者严密监测每小时尿量及生命体征并做好记录，有异常应立即报告医生，必要时遵医嘱给予利尿药物。胆道感染可出现典型的胆管炎表现：右上腹疼痛、寒战高热、黄疸、甚至出现休克。胆道梗阻，胆汁淤滞，继发厌氧菌感染或革兰氏阴性杆菌感染常为大肠埃希菌，粪链球菌感染；恶性肿瘤坏死出血继发胆道感染；恶性肿瘤侵犯浸润胆管导致胆管的坏死破溃；恶性肿1、严密监测生命体征并及时做好记录。2、体温＞38.5℃者行物理降温或遵医嘱予药物降温，退热过程中及时擦干汗液，勤换内衣，及时添减衣物，避免受凉。3、鼓励患者饮水，若病情不容许应及时行静脉输液。保证输入量在2500-3000ml。4、及时遵医嘱给予抗生素。5、黄疸伴皮肤瘙痒患者向其解释原因及预防皮肤完整性受损的方法。瘤侵犯浸润周围脏器如结肠、十二指肠，形成内瘘继发胆道感染。6、每天用温水擦洗皮肤，并剪短指甲，避免因搔抓而损伤皮肤，必要时遵医嘱予以外用止痒药物。7、遵医嘱给予退黄护肝药物。8、对有疼痛患者协助取舒适卧位，采取减轻疼痛的方法，如按摩、热敷、分散病人注意力，遵医嘱给予镇痛解痉药物.9、备齐急救药物及器械，患者出现休克应积极配合医生进行抢救。术后并发症：（1）腹腔大出血观察患者腹腔引流液的量、性质及引流管周围皮肤有无渗血，患者有无腹痛、头晕、面色苍白、血压下降、脉搏增快等。腹腔引流鲜血＞200ml/h提示腹腔内有活动性出血一般术后24～48h出血多发生于合并肝叶切除及术中门静脉损伤者，亦见于胆肠吻合口出血1、及时发现后报告医生，严密监测生命体征，神志，尿量，监测CVP。2、嘱绝对卧床休息，立即上氧，并遵医嘱予以急查血常规，血气分析，交叉配血，快速建立静脉通道，积极补液，扩容，输注止血药物，必要时输血。3、积极联系麻醉科、ICU、手术室、临床输血科，做好围术期准备。4、做好转运手术室途中所需的急救器械药物准备。5、安排相关所需转运人员。6、做好护患间沟通解释工作，交待术前注意事项。（2）胆瘘腹腔引流管引流出胆汁样液体（一般腹腔引流液根据手术的不同而引流出淡红色或淡黄色渗液，如引出黄绿色的胆汁样液体，应考虑到胆漏胆管血供不良是胆瘘发生的重要因素。术后胆瘘主要发生于肝断面胆管瘘、胆肠吻合口处瘘等【10】1、严密观察病情，监测生命体征，腹腔引流液的量、颜色、性状及腹部体征，及早发现及报告医生。2、应立即进行T型管造影，并在X光线下调整位置，将T型管回位，充分引流。3、注意引流管的护理（1）协助患者半卧位或低半卧位，以利有效引流及控制感染；（2）妥善固定引流管，防止脱出，在翻身、下床活动时尤应注意，同时注意引流袋不能高于切口平面，避免逆行感染；（3）正确并及时挤捏引流管，以保持引流通畅，腹腔引流管的长度应适宜，避免扭曲或折叠造成的引流不畅，致液体积聚腹腔继发感染；（4）注意观察并记录引流液的量、颜色、性状，有异常及时报告医生做相应处理，予引流管位置调整、生理盐水低压冲洗等；（5）注意严格无菌操作，每日更换引流袋，并注意严格无菌操作。4、术后胆瘘，经保守治疗一般可自愈，术后1～5d密切观察观察有无黄疸加重,发热、剧烈腹痛等胆汁性腹膜炎症状,及时对症处理【11】（3）肝肾综合征肝功能衰竭继发急性肾功能不全肝衰竭患者出