胆囊结石的诊断与治疗(3月份)

1胆囊结石的诊断与治疗外科曹文祥2010.3.15胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石，胆囊结石主要见于成年人，女性常见，尤以经产妇和服用避孕药者常见。病因胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。另外，胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。此外，胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。临床表现胆囊结石(Gallbladderstone)的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形2成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。莫菲征常阳性。诊断鉴别有急性发作史的胆囊结石，一般根据临床表现不难作出诊断。但如无急性发作史，诊断则主要依靠辅助检查如B超检查可显示胆囊内光团及其后方的声影，诊断正确率可达95%以上治疗预防（一）手术治疗近来研究报道是肝脏的成石性胆汁形成了胆囊结石(如胆固醇过饱和)，所以从2007年开始，国内开展了微创保胆取石手术，主要是应用胆道镜在术中彻底取出胆囊内的结石。胆囊切除术适用于萎缩性胆囊和胆囊癌变者。由于有同时存在继发性胆管结石的可能，因此有下列指征时应在术中探查胆总管。绝对探查指征：①胆总管内扪及结石；②手术时有胆管炎和黄疸表现。③术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管扩张，直径超过12mm，但有少见病人胆管有扩张而无结石存在。此点在胆总管探查时的阳性率仅35%左右。此外，还有一些相对探查指征：①过去有黄疸病史；②胆囊内为小结石；③胆囊呈慢性萎缩性改变；④有慢性复发性胰腺炎病史。（二）溶石治疗3形成胆囊结石的主要机理是胆汁理化成分的改变，胆汁酸池的缩小和胆固醇浓度的升高。通过实验发现予口服鹅去氧胆酸后，胆汁酸池便能扩大，肝脏分泌胆固醇减少，从而可使胆囊内胆汁中胆固醇转为非饱和状态，胆囊内胆固醇结石有能得到溶解消失。1972年Danjinger首先应用鹅去氧胆酸成功地使4例胆囊胆固醇结石溶解消失。但此药对肝脏有一定的毒性反应，如谷丙转氨酶有升高等，并可刺激结肠引起腹泻。目前溶石治疗的药物主要是鹅去氧胆酸和其衍生物熊去氧胆酸。治疗适应证：①胆囊结石直径在2cm以下；②胆囊结石为含钙少的X线能透过的结石；③胆囊管通畅，即口服胆囊造影片上能显示有功能的胆囊；④病人的肝脏功能正常；⑤无明显的慢性腹泻史。治疗剂量为每日15mg/g，疗程为6～24个月。溶解结石的有效率一般为30～70%。治疗期间每半年作B超或口服胆囊造影1次，以了解结石的溶解情况。由于此种溶石治疗的药物价值昂贵，且有一定的副作用和毒性反应，又必须终生服药，如停药后3个月，胆汁中胆固醇又将重新变为过饱和状态，结石便将复发，据统计3年复发率可达25%，目前此种溶石治疗还有一定的限制。此外，一些新的药物，如Rowachol，甲硝唑（metronidazole）也有一定的溶石作用。苯巴比妥与鹅去氧胆酸联合应用常能增加溶石效果。1985年更有人报告应用经皮肝穿刺胆囊插管注入辛酸甘油单脂或甲基叔丁醚，直接在胆囊内溶石，取得一定的疗效。4（三）体外震波碎石1984年Lauerbwch首先采用体外冲击波治疗胆石，常用的震波碎石机为EDAPLT-01型，该机由镶嵌在一个抛物面圆盘上的320枚压电晶体，同步发出震波，形成宽4mm、长75mm的聚集区，声压为9×107PZ。一般采用1.25～2.5次/sec的冲击频率，100%的治疗功率，历时60～75分钟，胆囊内结石便可粉碎。此外，还采用B型超声实时成象，对结石定位，并监控碎石的过程。为提高结石粉碎后的消失率，在震波前后服用熊去氧胆酸（UDCA）8mg/kg/d，以达到碎石和溶石的协同作用。结石消失后为巩固疗效，可继续服用半年。此法安全有效，仍有约11.2%结石复发率，治疗费用昂贵，治疗适应范围严格，均属不足之处。（四）非手术疗法(1)口服溶石疗法。现在临床上使用的口服溶石药物主要有两种：鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸(VDCA)。这两种药物通过降低胆汁胆固醇的分泌使胆汁去饱和，不饱和胆汁则具有溶解胆固醇的作用，使胆石表面的胆固醇分子不断地被溶解，胆石体积逐渐缩小以至完全溶解。(2)灌注溶石法。早在上个世纪末已有人研究胆总管探查术后残留结石的溶解问题，以后有不少学者做了大量的研究，发现了一些具有溶石作用的药物，将溶石药物注入到胆囊，取得了较好的疗效，但其溶石的确切效果尚待大量临床实践来证明。直到目前为止，尚未发现一种既能5有效地溶解结石而又较为安全、副作用小的药物。(3)体外震波碎石(ESWL)。1983年布伦德尔(Brendel)和恩德斯(Enders)经动物实验体外震波对胆囊结石碎石成功，证实无严重副作用，并提出ESWL辅以溶石治疗，可以使胆囊结石病人免行胆囊切除手术。1985年索尔布奇(SauerBruch)等首先将ESWL应用于临床，8例胆囊结石和1例胆总管结石经治疗后都获得了满意的效果。近几年来国内亦有一些医院对此开展了研究和应用，并迅速积累了相当数量的病例和经验。当然，ESWL不是对每一个胆囊结石病人都能适用，它具有一定的适应症。(4)经皮胆囊镜超声波碎石术。在超声波引导下先作经皮胆囊穿刺，然后再扩大穿刺针道并插入胆囊镜至胆囊，在胆囊镜直视下用超声波将结石粉碎，并将粉碎的结石吸出。术后胆囊内置入气囊引流管。因本方法在临床应用时间较短，其确切效果尚待进一步观察。(5)微创腹腔镜胆囊切除手术。本方法是先在超声波引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，待1～2周后微创腹腔镜胆囊切除手术引开始扩张至胆囊的肝内窦道，并逐步增粗引流导管至4～5mm，约3～5周后，坚实的窦道已经形成。此时经过该窦道可行胆囊胆道镜检查，并可用胆道镜将胆囊结石取出。(6）新式日本富士纤维胆道镜微创保胆取石术。借助高科技产品腹腔镜和纤维胆道镜，先用气腹针经腹部穿刺置入腹腔镜探察胆囊位置、外观及是否有粘连，确认胆囊外部正常后，在肋缘下行2cm小切口入腹，牵引胆囊，在胆囊底切开约0.5cm的切口插入胆道镜，6用负压吸引器吸净胆囊内胆汁，同时放入生理盐水冲冼胆囊腔，使视野清晰，在纤维胆道镜直视下取净胆囊内结石。最后用胆道镜反复检查胆囊腔内有无细小结石残留，并观察胆汁流入胆囊情况以排除胆囊管内有结石嵌顿。确定胆囊内无结石后，用可吸收线细心将胆囊分两层缝合，最后再逐层缝合手术切口。(7)其他，如耳压疗法排石、中草药排石及耳针排石等。饮食注意1、禁酒及含酒精类饮料2、饮食要规律、早餐要吃好3、低胆固醇饮食。胆固醇摄入过多，可加重肝胆的代谢、清理负担，并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀，从而形成结石，所以，应降低胆固醇摄入量，尤其是晚上，应避免进食高胆固醇类食品如：鸡蛋（尤其是蛋黄）、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。其它饮食注意事项：1、宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。2、宜多食干豆类及其制品。3、宜选用植物油，不用动物油。4、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品5、宜用煮、蒸、烩、炒、拌、氽、炖的烹调方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。6、山楂10克，杭菊花10克，决明子15克，煎汤代茶饮或饮用绿茶。7、平时喝水时，捏少许山楂、沙棘、银杏、绞股蓝草放入水杯中当茶饮用。7是否癌变胆囊结石并发胆囊癌的几率约为0.5%～1%，随着年龄增长，患胆结石病人的胆囊癌发病率很高。胆囊结石大于1厘米者，引起癌变增多，一般主张胆囊结石直径大于3厘米的结石比直径在1厘米以下者，其胆囊癌的危险性增大10倍。约40%～80%的胆囊癌伴有胆结石，然而各家报道的数字相差较大，欧美国家偏高，我国则偏低，一般认为胆囊癌与长期患胆囊结石有关，胆囊癌与胆结石并存的病人，多数的胆石发生在癌肿之前，约有6%～9%的病例因急性胆囊炎于胆囊造口术后发现胆囊癌，这些病例均已排除了手术时漏诊的可能性。胆囊结石容易与哪些疾病混淆1.慢性胃炎主要症状为上腹闷胀疼痛、嗳气、食欲减退及消化不良史。纤维胃镜检查对慢性胃炎的诊断极为重要，可发现胃黏膜水肿、充血、黏膜色泽变为黄白或灰黄色、黏膜萎缩。肥厚性胃炎可见黏膜皱襞肥大，或有结节并可见糜烂及表浅溃疡。2.消化性溃疡有溃疡病史，上腹痛与饮食规律性有关，而胆囊结石及慢性胆囊炎往往于进食后疼痛加重，特别进高脂肪食物。溃疡病常于春秋季节急性发作，而胆石性慢性胆囊炎多于夜间发病。钡餐检查及纤维胃镜检查有明显鉴别价值。3.胃神经官能症虽有长期反复发作病史，但与进食油腻无明显关系，往往与情绪波动关系密切。常有神经性呕吐，每于8进食后突然发生呕吐，一般无恶心，呕吐量不多且不费力，吐后即可进食，不影响食欲及食量。本病常伴有全身性神经官能症状，用暗示疗法可使症状缓解，鉴别不难。4.胃下垂本病可有肝、肾等其他脏器下垂。上腹不适以饭后加重，卧位时症状减轻，立位检查可见中下腹部胀满，而上腹部空虚，有时可见胃型并可有振水音，钡餐检查可明确诊断。5.肾下垂常有食欲不佳、恶心呕吐等症状，并以右侧多见，但其右侧上腹及腰部疼痛于站立及行走时加重，可出现绞痛，并向下腹部放射。体格检查时分别于卧位、坐位及立位触诊，如发现右上腹肿物因体位改变而移位则对鉴别有意义，卧位及立位肾X线平片及静脉尿路造影有助于诊断。6.迁延性肝炎及慢性肝炎本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上腹不适等症状，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出现脾大，蜘蛛痣及肝掌，B超检查胆囊功能良好。7.慢性胰腺炎常为急性胰腺炎的后遗症，其上腹痛向左肩背部放射，X线平片有时可见胰腺钙化影或胰腺结石，纤维十二指肠镜检查及逆行胆胰管造影对诊断慢性胰腺炎有一定价值。8.胆囊癌本病可合并有胆囊结石。本病病史短，病情发展快，很快出现肝门淋巴结转移及直接侵及附近肝组织，故多出现持续性黄疸。右上腹痛为持续性，症状明显时多数病人于右上腹肋缘下可触及硬性肿块，B超及CT检查可帮助诊断。99.肝癌原发性肝癌如出现右上腹或上腹痛多已较晚，此时常可触及肿大并有结节的肝脏。B超检查，放射性核素扫描及CT检查分别可发现肝脏有肿瘤图像及放射缺损或密度减低区,甲胎蛋白阳性。