胆道恶性肿瘤

目录寄语-----------------------------------------------胆道恶性肿瘤的认识胆道系统结构-----------------------------------------胆道恶性肿瘤是什么-----------------------------------胆道恶性肿瘤的病因----------------------------------胆道恶性肿瘤的高危人群-------------------------------胆道恶性肿瘤的诊断胆道恶性肿瘤的早期筛查------------------------------胆道恶性肿瘤早期预警信号----------------------------胆管癌的常见临床表现--------------------------------胆囊癌的常见临床表现---------------------------------胆道恶性肿瘤的相关检查------------------------------胆道恶性肿瘤的预防----------------------------------胆道恶性肿瘤的治疗胆囊癌手术治疗------------------------------------胆管癌手术治疗------------------------------------胆道恶性肿瘤的放疗----------------------------------胆道恶性肿瘤的化疗----------------------------------胆道恶性肿瘤患者规范化随诊--------------------------胆道恶性肿瘤的康复胆道恶性肿瘤患者的营养支持治疗----------------------胆道恶性肿瘤患者的对症食疗餐-------------------------胆道恶性肿瘤患者的功能锻炼----------------------------寄语近年来，在全球范围内胆道恶性肿瘤有上升且年轻化的趋势。虽其在所有癌症中所占比例并不高，但胆囊癌在整个消化道恶性肿瘤中已排名第五，在胆道系统肿瘤发病率中居首位。目前国内胆囊癌、胆管癌的发病率有较大的地区差异，统计发现胆囊癌以50岁以上女性居多，而胆管癌却以60岁以上老年男性发病率略多。事实上，胆道恶性肿瘤同胰腺癌一样，被医学界誉为“癌中之王”。胆道肿瘤由于症状隐匿，其早期发现成了难题，如不能及早发现,规范化治疗，往往极大影响患者的预后，增加死亡率。希望大家能通过此本手册，提高防治意识，减少胆道系统肿瘤发生。胆道恶性肿瘤认识胆道系统结构胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊、Oddi括约肌。是指将肝细胞分泌的胆汁输送至十二指肠的管道系统。胆道系统与肝、脾、胃、十二指肠等多个器官相邻，其如果发生病变或癌变，将会直接造成胃、十二指肠等器官的消化、吸收功能障碍及严重不适，且癌细胞很早就会发生扩散，危及生命。胆道恶性肿瘤是什么根据肿瘤所处位置不同，胆道恶性肿瘤主要分为胆囊癌和胆管癌。癌细胞可以存在于胆道系统内的任何部位，甚至会向全身扩散。胆管癌胆囊癌胆管癌：按其发病部位可分为上段、中段、下段胆管癌。腺癌占90%，少数为鳞状上皮癌、黏液癌，囊腺癌等。其扩散方式主要有直接浸润、淋巴结转移及腹腔种植。胆囊癌：以腺癌最常见，约80%。其次为鳞癌、混合癌、未分化癌。以淋巴转移最多见，早期即可发生。其中上段（肝门部胆管癌）占了58-75%好发于胆囊体和胆囊底部胆道恶性肿瘤的病因胆道慢性炎症有70-90%的胆囊癌病人合并有胆囊炎、胆石症，这与胆囊炎胆石症时长期的反复慢性刺激及胆汁受阻，发生胆汁淤积及细菌感染使胆汁酸转化为致癌物质。胆囊息肉样变其中胆囊腺瘤作为癌前病变，癌变风险最高。嗜油腻饮食者可增加患胆囊炎、胆石症的机会，也就增加了患胆囊癌的机会。原发性硬化性胆管炎为胆管癌的重要致病因素。溃疡性结肠炎可能与其门静脉系统所产生的慢性菌血症相关。华支睾吸虫在东南亚地区,人们喜食生鱼片,易感染华支睾吸虫而导致胆管癌。人体内在因素如家族遗传、免疫力降低、内分泌功能失调和精神抑郁等。基本筛查方案•B超对胆囊癌的诊断正确率可达85-90%，是目前最为简便有效的检查手段，可以作为胆囊癌的首选检查。胆汁淤积、胆道结石、胆道感染其互为因果，其造成胆道系统的慢性炎性刺激，胆管、胆囊壁的充血、水肿，持续张力升高，梗阻，坏死及癌变发生。谁发生胆道恶性肿瘤的机会较大？1胆囊炎、胆结石、胆囊息肉、胆囊腺瘤等2不吃早饭，不定时吃饭的人群3“4F人群”：“4F”指“fat(肥胖)、female(女性)、forty(40岁以上)及family(家族史)”这些因素都是临床医学已知的和胆道结石密切相关的“风险因子”，也就增加了患胆道恶性肿瘤的机会。平时要注意预防这种些危险因素。胆道恶性肿瘤的诊断胆道肿瘤的早期筛查尤其是有家族史及胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉及瓷胆囊等50岁以上慢性胆道疾病患者胆管癌、胆囊癌早期预警信号早期常无特异性、典型症状，如以往合并有胆囊炎或结石的患者常表现为其发作。常在行胆囊切除术后意外发现为胆囊癌。胆管癌的常见临床表现主要表现有迅速进行性加重的阻塞性黄疸（90%～98%患者出现）胆道感染、腹痛，表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛，可向腰背部放射，常伴皮肤瘙痒、恶心、厌食、乏力等。胆囊癌的常见临床表现晚期胆囊癌的主要症状是右上腹痛、黄疸、右上腹部有硬块、体重下降，肿瘤穿透浆膜可导致胆囊急性穿孔、急性腹膜炎和胆道出血等。胆道恶性肿瘤的相关检查腹部B超是最重要、最基本的检查。它既应用于胆道恶性肿瘤的临床诊断，也可用于高危人群的筛查。B超：为避免因肠腔积气和肠内容物对超声结果的判断,近年来国内外已开展了内镜超声(EUS)技术,为制订手术方案提供了依据。检查前禁食8小时以上。CT：其对胆囊癌的诊断敏感性不如B超，但其观察胆囊壁情况的能力要优于B超。动脉造影：对中晚期胆囊癌的诊断有较大价值逆行胰胆管造影（ERCP）：其优越之处是它同时可采集胆汁进行细胞学检查，插管至胆管内行胆道取石和引流经皮肝穿刺胆道造影（PTC）：了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、范围，必要时置管引流（PTCD）磁共振胆道成像（MRCP）：其诊断价值优于PTC和ERCP，但对无胆道梗阻的早期胆囊癌效果不如超声细胞学检查：如影像学检查对胆囊癌仍不确诊必要时可行细胞学检查。细胞学可在ERCP下采取胆汁；B超引导下胆囊穿刺等。血生化检查黄疸发生时血清总胆红素、直接胆红素显著升高，肝功能受损害时可出现酶谱异常升高。ERCPMRCP血液肿瘤标志物检查肿瘤标记物CEA、CA-199、CA-125可升高或正常，无特异性，但在鉴别诊断及判断预后上有一定价值。胆道恶性肿瘤的预防胆道恶性肿瘤的预防目前世界卫生组织已经把癌症列为生活方式疾病，同时根据其发病成因进行预防。防治胆道系统慢性疾病积极防治胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等慢性炎性疾病，保持规律进食，重视早餐控制体重少食或忌食油腻肥厚饮食,避免生鱼肉类含寄生虫卵饮食摄入,保持规律进食，适宜体重,避免肥胖控制吸烟与饮酒尤其避免烈性酒类摄入早发现、早诊断与早治疗能否早诊断时治疗直接影响其预后胆道恶性肿瘤的治疗治疗原则对于胆道恶性肿瘤，根治手术是核心。而在临床上，大多数患者就诊时已是晚期，且超过一半的胆道恶性肿瘤在早期就发生了转移，侵袭周围脏器，胆道系统又毗邻周围重要血管，手术难度和风险大，可能需要多脏器联合切除。因此，更强调规范、彻底和精准。通过规范化手术和个体化的多学科综合治疗，患者仍有希望获得长期生存。外科手术治疗手术切除是胆道肿瘤最重要的治疗方法。根据其病理和分期,胆囊癌可分为单纯胆囊切除术、单纯胆囊切除术、胆囊癌根治性切除术、胆囊癌扩大根治术、姑息性手术。胆管癌根据病变部位的不同，其切除手术方法不尽相同。主要有胆管癌切除手术、扩大根治术、减黄手术、胃空肠吻合术及非手术胆道引流。放射治疗放疗主要适应于不能手术、手术切缘阳性、减黄术后或有转移灶患者行减症姑息放疗。化学疗法胆道肿瘤对化疗敏感性较差。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅化疗。中医治疗中医认为，胆为六腑之一，故胆囊癌病虽在胆囊，病机则与肝、脾、胃关系极为密切。根据疾病的不同阶段，治疗上重在疏肝利胆，健脾和胃、清腑退黄，通利渗湿、扶本祛邪。其与西医治疗互为助益，为肿瘤患者改善了不适症状，提高其生活质量及增强了免疫力。【图16】胆道恶性肿瘤患者的规范化随诊因为癌症有可能会复发或转移，部分患者还可发生第二个原发性恶性肿瘤，因此，患者仍需在专科医生指导下进行随访。随诊时间：复诊的频率主要取决于患者的情况及初次治疗方式。一般为出院后1个月、之后每3个月一次，1年后每6个月一次或遵医嘱。复诊内容一般包括空腹检查腹部B超、血生化、肿瘤标志物、腹部CT扫描等。医生酌情考虑是否行胸、腹部平片、放射性核素全身骨扫描、MRT等检查以明确是否有复发或转移如有呕血或便血、黄疸加重、发热、乏力、体重减轻等应随时就医。胆道恶性肿瘤的康复胆道肿瘤患者的营养支持胆道肿瘤主要是消化系统病变，需要遵循合理的饮食。下边就介绍病人饮食的“宜”和“不宜”：1、不宜的饮食（1）忌吸烟和喝酒，烟酒只能使疾病进展更快和严重妨碍康复，而戒烟，是预防所有癌症最有效的方法（2）忌食肥腻食物，如肥肉、浓汤、浓油等动物性脂肪、内脏及奶油、坚果类；鱼子、蛋黄也不宜多吃（3）避免过饱或过饥（3）忌食辛辣的食品，如胡椒、花椒、尖辣椒、香菜、芥末等（4）避免腌制、烟薰、炭烤及霉变饮食（5）不宜盲目忌口，忌口应因人而异，因治疗办法而异，不能笼统的规定什么能吃，什么不能吃。饥饿疗法不能抗癌，而营养不足会导致免疫力下降，抗癌能力也将削弱，反而有利于癌细胞的生长。2、胆道肿瘤病人吃什么比较好（1）合理选择饮食及烹调方法宜优质蛋白、高维生素饮食，补充膳食纤维、摄入足量的水分。最好采用清炖、蒸煮、煨汤的方法，以减轻消化系统的负担。（2）宜多吃具有抗感染、抗癌作用的食物：荞麦、绿豆、黑豆、油菜、苦瓜、虾、各种蘑菇、酸奶、海带、魔芋、薏米、红薯、花菜等。（3）宜食具有利胆通便作用的食物：牛蒡根、无花果、胡桃、芝麻、金针菜、海参。（4）富含维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物则有助于清胆利湿、溶解结石，应该多吃。（5）发热宜吃：黄瓜、冬瓜、苦瓜、莴苣、茄子、百合、苋菜、马齿苋。（6）努力提高食欲。食欲差宜吃杨梅、山药、薏米、萝卜、山楂等。如有需要，可在医生指导下服用醋酸甲羟孕酮片、保和丸、大山楂丸等以改善食欲。3、胆道肿瘤手术和化疗放疗后的饮食胆囊癌患者胆囊切除术后会出现一些消化不良的症状，如嗳气、胆汁返流、腹胀、腹泻等，机体要适应这些变化大约需要2-3个月的时间，胆囊切除的人，早期宜控制脂肪含量，即低脂饮食并少吃多餐。2个月以后，根据对食物的反应，也可适当增加一些脂肪食物，由少到多慢慢适应。胆管癌患者每晚宜饮用一杯牛奶，早餐可食用一个煎鸡蛋，可以使胆囊定时收缩，排空，减少胆汁在胆囊中的停留时间。胆道恶性肿瘤病人应进食适量的糖类食物，是为了补充人体足够的热量，如蜂蜜、马铃薯等。宜多饮牛奶，可减少胆汁酸的形成。还应多吃含维生素丰富的食物，维生素A和C能阻止细胞恶变和防止扩散；维生素B能增强病人食欲；维生素E能促进正常细胞分裂，延缓细胞衰老。如：新鲜蔬菜、水果、芝麻油、豆类及动物内脏等。酸梅汤功效：利胆、清黄、排石原料：新鲜梅子100克(打碎)，四川大金钱草、玉米须各50克。制作：水煎取汁，加入适量蜂蜜。用法：代茶饮用。酸甜猕猴桃柳橙汁功效：生津解热，调中下气，止渴利尿，滋补强身材料：猕猴桃三个，橙子2个，蜂蜜少许做法：洗净猕猴桃、橙子，去皮，切成小块。将食材放入榨汁机（推荐原汁机）。把搅拌好的果汁倒入杯中，放入适量的蜂蜜。果汁最好在30分钟内饮用，以免氧化，影响效果。玉米瘦肉粥功效：健脾养胃,补益气血原料：玉米、瘦肉、香菇、姜、麻油、葱、花生油、盐制作：大米洗好，玉米掰粒，香菇浸泡切片，瘦肉切条腌制备用姜片与大米一同放入锅中炖，大米