胆道手术中十二指肠损伤的特点及对策

胆道手术中十二指肠损伤的特点及对策胆道手术中十二指肠损伤的常见原因胆道手术中，损伤十二指肠的情况虽然极少见，但仍有发生。胆囊切除术及胆道探查术、Oddi括约肌切开成形术、ERCP术、EST术等是引起医源性十二指肠损伤的常见术式。究其原因主要有如下几点:[1]局部解剖关系不清。由于胆道急慢性炎症，腹部多次手术史、癌肿侵犯均导致局部广泛而致密的粘连，以上因素常引起局部解剖关系模糊，加之胆道的解剖变异，术者对其认识不足,经验缺乏,术中在分离粘连时导致十二指肠损伤。临床上常见的情况是①为分离十二指肠与肝胆或肝肠广泛炎性粘连时损伤十二指肠球部甚至形成十二指肠牵拉假性憩室;②为穿刺抽出少量胆汁而误将十二指肠认作胆总管切开。[2]术中操作不当。胆道探查术中遇胆总管痉挛或炎性狭窄及胆总管下端结石嵌顿时，由于缺乏经验及耐心，过分追求“脱空感”,暴力操作,此时易导致十二指肠壁损伤。ERCP术中切开时过快过大、十二指肠憩室开、取石内切过程应用暴力等;经胰管预切开时盲目超选胆管，针行刀预切开时位置和深度掌握不当，都易导致胆胰肠结合部损伤。临床上常见的情况是①探查胆总管末端时Baker’s探条戳穿十二指肠降部;②十二指肠降部内侧壁乳头旁是憩室好发部位,如果憩室较大,腔内有较多潴留物或伴发憩室炎时,金属探条易致憩室穿孔,也可能因自T管注水引起十二指肠内压骤升而促使憩室破裂。[3]邻近胆道炎症病变致十二指肠延迟性穿孔.胆道手术中十二指肠损伤的特点十二指肠在解剖上绝大部分固定于腹后壁，为腹膜后位器官;降部有胆总管及胰管开口，周围与胰腺及许多大血管毗邻;故胆道手术中十二指肠损伤有其特点:[1]术中难以发现。由于穿孔易发生在十二指肠降部与水平部交界处的侧后方,位于腹膜后,如果警惕性不高,未切开十二指肠侧腹膜,注水试验时不能看到外溢现象,从而造成术中难以发现的可能。[2]术后表现隐蔽、后果严重。由于十二指肠在解剖上绝大部分固定于腹后壁，为腹膜后位器官，缺乏典型的腹膜炎症状及体征，临床上易误诊为隔下感染。十二指肠损伤后，漏出强烈腐蚀作用的消化液，导致胰十二指肠区域及该处后腹膜组织坏死感染引起脓肿，且易腐蚀该处血管易引起大出血。若缺乏有效引流，易导致全身脓毒血症与多脏器功能衰竭，病死率极高。[3]发现后处理棘手。十二指肠损伤常发生于胆道炎症重的患者，其胆胰壶腹区域水肿、粘连严重，故处理棘手，手术方式不易选择。胆道手术中十二指肠损伤的诊断术中诊断：术中需要时刻保持对损伤发生的警惕性，特别是存在复杂情况导致胆道探查困难或需要反复探查时，更应警惕损伤发生的可能性。以下情况可协助确认损伤的发生:①对放置好的T管注水试验时出现渗漏或后腹膜积液肿胀,或注入亚甲蓝溶液穿孔处蓝染,打开侧腹膜可发现穿孔处。②术中因Baker’s探条使用不当致十二指肠损伤，探条常自十二指肠降段外侧或胰腺内穿出、或从后腹膜穿出，常可摸到穿出的探条头。③有条件的医院术中可行胆道造影和十二指肠造影或胆道镜检查,则更易诊断。术中一旦怀疑损伤，应果断行Kocher切口，充分游离胰头十二指肠降部，对损伤部位和严重程度进行正确评估。术后诊断：我们认为术后有下列情况时应考虑并发十二指肠损伤穿孔:①术后出现反复寒战、高热、腰腹疼痛不适、双肋腰部瘀斑水肿。②切口愈合良好或感染裂开,创面和或消化道反复大出血。③B超或CT提示腹腔积液与脓肿、后腹膜坏死。④术后若怀疑十二指肠损伤，可口服亚甲蓝溶液，若腹腔引流管有蓝色液体渗出，可提示合并十二指肠损伤。留置T管的患者经T管造影，有时可发现造影剂从十二指肠损伤处的破口溢出。胆道手术中十二指肠损伤的防范十二指肠汇合胃液、胆汁和胰液,其损伤后漏出的液体腐蚀性极强,若漏至腹腔,将造成严重腹腔感染、腹膜炎,若漏至腹膜后,可使腹膜后组织大片坏死、出血、脓肿形成,并可向下蔓延至右髂窝,向左蔓延至胰体尾,后腹膜组织潜在的间隙对感染的扩散无阻挡的力量,极易造成不可控制的感染,全身消耗、中毒,加之治疗需要禁食,患者营养障碍使病死率极高。故医源性十二指肠的损伤以预防为主。[1]重视胆系原发病变对十二指肠的影响。严重的胆系病变常波及到邻近的组织,导致胆道与十二指肠及周围组织呈现广泛粘连，充血、水肿、组织脆弱和解剖关系不清，若术者只专注于胆道的病变而忽略受累的十二指肠病变也易造成损伤。所以术者应重视胆道手术中邻近脏器受累与否的探查和判断,术时应考虑到十二指肠损伤及术后肠瘘的可能。对炎症或者既往手术造成的严重腹腔粘连,术中应仔细分离，辨认正确的解剖关系，操作时应仔细、轻柔。在胆总管和十二指肠解剖关系不清时，可经切除的胆囊管向十二指肠方向插入细的探条以胆道探条为指示或抽出大量胆汁后，方可切开胆总管，或经切除的胆囊管行术中胆道造影或胆道镜检查，明确胆总道。[2]充分的术前评估和合理的术中操作。术者要有丰富的手术经验,明确局部解剖关系,操作熟练,手法轻柔,尽量避免损伤的发生。术前详细了解患者的病史，既往腹部手术史等，做好充分的术前评估。对择期手术的患者,应尽可能采用ERCP等辅助诊断手段明确胆道末端的病变,作好手术预案。术中对胆道下段的探查应采用综合的方法,尤其当怀疑胆道下段存在病变而探查困难时,可插入导尿管注水判断胆道阻力,或经T管造影或插入胆道镜检查。术中应用电刀游离胆囊时,将胆道周围的脏器要进行保护,以免电刀侧面灼伤肠管或胃壁，引起术后胃肠道瘘。[3]争取术中早期发现、早期处理。争取术中发现、及时处理,避免术后发现的被动。胆道手术中十二指肠损伤的处理对胆道手术中的十二指肠损伤,临床医师术中的防范是主要的,一旦发生常加重病情,迁延病期。而合理、灵活地选择恰当的处置方法是治疗成功的关键。[1]合理选用针对十二指肠损伤的处理方法。十二指肠损伤的患者,原则上根据损伤的部位、类型、患者的全身情况,腹腔内污染程度而选择不同手术方式,以简便有效为宜。一般常用4种手术方式:①单纯缝合修补;②切除部分肠管行十二指肠端端吻合术;③十二指肠裂口-空肠吻合术或十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术;④十二指肠憩室化手术或胰十二指肠切除术。胆道手术,尤在急诊手术时,因病人的病情较急及术前准备有限,一旦发生十二指肠损伤,应合理处置,勿盲目扩大手术范围,以免增加并发症。[2]对十二指肠前壁损伤,应根据损伤的程度、部位作不同的处理。小而规则的前壁损伤仅修补即可;广泛而不规则的撕裂伤,术后并发渗漏的危险较大,务必精细修补,旷置十二指肠腔内外引流,以保障愈合;肠壁炎症、损伤严重者,可行毕氏Ⅱ式胃切除,以策安全。[3]胆总管远端十二指肠后壁穿透伤,术中不易发现,诊断及处理困难,尤其在尚须进一步处理存在的胆管远端狭窄病变时,更增加处理上的难度，导致术后严重并发症的发生,处理不当甚至引起病人死亡。单纯后壁穿孔修补方法为：作Kocher氏切口游离十二指肠第二段,找到破口予精细横形修补,并置十二指肠腔内外减压引流。在为胆管远端良性狭窄病变者手术时,发生十二指肠后壁损伤,应修补穿孔,行十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术,力求术式简单,引流有效而可靠。不适当地扩大手术范围,可使病人死于严重并发症。[4]对胆道炎症累及邻近十二指肠者,术中应视情况作必要的处置。肠壁受累轻者,可用浆膜包埋缝合或网膜覆盖缝合;严重者,应预防性设置十二指肠腔内外引流,以防延迟性渗漏。[5]充分有效的十二指肠腔内外引流对十二指肠损伤的处理至关重要。由于十二指肠腔内每天通过大量的消化液,尤其胰液是引起肠瘘的主要因素。因此,如何有效地引流,减轻损伤部位的张力是治疗的关键,也是手术引流方式设计的基本原则。可使用奥曲肽、生长抑素等抑制肠液的分泌。但单纯鼻胃管引流难以持久,可行十二指肠或胃的造瘘,持续负压吸引,以引走腔内消化液,促进修复口愈合。而肠腔外引流在于避免修复处浸泡于积聚液中,防止渗漏。为此可取大口径双套管置于肝下间隙十二指肠修补处,持续低负压吸引,并保持其通畅。引流管的放置应强调肠内外引流并重。拔管约于术后14d,先停肠腔内引流,若无渗漏,1周后拔除,最后拔除腹腔引流管。[6]抗感染和全身营养支持。抗感染对胆道手术中十二指肠损伤的重要性自不待言。但控制感染最有效的措施是充分引流，有效的引流对控制感染较抗菌药的应用更为重要。全身支持治疗是穿孔自愈的保证。十二指肠瘘发生后大量胃液、胆汁和胰液外溢,加之患者禁食、手术打击和腹腔感染对胃肠功能的影响,极易发生营养缺乏和水、电解质、酸碱平衡紊乱,病程早期应及时纠正电解质紊乱,进行营养支持治疗。需要特别说明的是,留置空肠营养管进行合理的肠内营养对患者的预后意义重大。经空肠营养管行肠内营养,能够维持正常的肠内微生态,满足机体对营养物质的需求,减少静脉营养的相关并发症,促进肠瘘愈合。