胎盘与脐带异常.

胎盘及脐带异常郑州大学第一附属医院超声科郭煜•胎盘•大约在孕5周的时候位于植入点对面的绒毛开始萎缩形成光滑表面（即平滑绒毛膜），其余的绒毛（即从密绒毛膜）变为胎盘。大约在孕8周时可以由超声确定。在这个阶段，羊膜囊要比绒毛膜腔小，超声能看到羊膜。羊膜和绒毛膜大约在孕12周时融合。•胎盘的超声评估：位置，形态，大小，组织构成，胎盘后结构。前置胎盘•定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘（placentaprevia）。•前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症。多见于经产妇，尤其是多产妇。•临床按胎盘与子宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三种类型：完全性前置胎盘或中央性前置胎盘；部分性前置胎盘；边缘性前置胎盘；•致病因素目前原因尚不清楚：•1、多次妊娠、多次人工流产、多次刮宫操作及剖宫产手术等。子宫内膜受损，当受精卵植入子宫蜕膜时，因血液供给不足，为了摄取足够营养而胎盘面积扩大，甚至伸展到子宫下段。•2、当受精卵抵达子宫腔时，其滋养层发育迟缓，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。•3、有学者提出吸烟及毒品影响子宫胎盘供血，胎盘为获取更多的氧供应而扩大面积，有可能覆盖子宫颈内口，形成前置胎盘。•4、多胎妊娠由于胎盘面积大，延伸至子宫下段甚至达到宫颈内口。超声诊断•诊断方法：•经腹（需憋尿）、经会阴、经阴道。•诊断标准：目前我们常用胎盘下缘距宫颈内口=3cm•胎盘的移行•胎盘位置与宫颈内口关系的变化：•1.早孕：胎盘面积相对比较大，子宫下段没有完全展开，往往累及“子宫下段”或宫颈内口。•2.中孕：胎盘低置状态•3.晚孕：前置胎盘10%反复复查前置胎盘图像前置假象植入性胎盘•胎盘绒毛植入子宫肌层•病因：刮宫、剖宫产、经宫腔肌瘤剥除术内膜存在瘢痕等。•易发人群:前置胎盘、高龄孕妇、多产妇。•病理：胎盘植入的分级粘连性胎盘：与子宫肌层粘连植入性胎盘：侵入子宫肌层穿透性胎盘：穿透子宫壁•根据植入面积分成：完全型及部分型•临床表现：产后胎盘组织不能从宫壁剥落，反复出血不止，引发产后大出血。•超声诊断：1.前置胎盘合并完全型前置胎盘，胎盘不会“移行”。2.胎盘增厚。胎盘与子宫肌层分界不清。3.胎盘内多个无回声——静脉池（称胎盘陷窝）4.胎盘后方子宫肌层低回声带变薄或消失。5.有些穿透肌层到达膀胱壁。6.CDFI“胎盘陷窝内血流丰富，宫旁血管充盈。弓状动脉血流中断、不规则。附图胎盘早剥•定义：妊娠20w后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。•病因：重度子痫前期、慢性高血压及慢性肾脏疾病合并妊娠，往往引发全身血管病变。腹部外伤、行外倒转术等机械因素。子宫内压力急剧下降、子宫突然收缩等因素。•病理：底蜕膜层出血，形成血肿，胎盘自宫壁剥离。•临床症状：轻型，无明显症状或轻微出血、压痛。重型，隐性出血、持续性腹痛。剥离面积1/2，胎儿窘迫死亡。胎盘早剥•超声诊断：胎盘增厚呈球形，有时占据大部分宫腔，胎儿被挤向一边，胎盘内回声杂乱。内部无彩色血流信号显示。一般很难看到后方明显血肿回声。•鉴别诊断•胎盘内血池，其他原因的胎盘增厚•20w前绒毛膜下血肿或者胎膜后积液•超声图像胎盘形态异常•分叶状胎盘•副胎盘•轮状胎盘•球拍状胎盘•帆状胎盘•膜状胎盘•巨大胎盘•小胎盘等•分叶胎盘是单胎妊娠而胎盘分为二个或数个者。当孕卵着床后，底蜕膜血管供给障碍，呈局灶状分布，以后在血管丰富的底蜕膜部位才有叶状绒毛膜分布，故形成的胎盘呈多叶状。最常见的是分为两叶。若胎盘分离不完全，且胎儿血管在未会合形成脐带血管前由一叶伸展到另一叶者，称为双叶胎盘(PalcentaBipartite；BilobedPlacenta)。•绒毛退化失败造成胎盘形状异常。这种绒毛退化失败导致的最常见结果是副胎盘。它在约8％的病人中一直存在。对副胎盘的识别很重要，因为它会造成一些并发症，比如前置胎盘，前置血管，产后胎盘滞留。•膜状胎盘是很罕见的畸形，几乎所有的绒毛膜都被广泛的绒毛覆盖，胎盘占据宫腔的2/3以上。与此不同的情况出现在绒毛萎缩异常导致的指环（环状）胎盘。•这两种病变都与产前重复的阴道出血相关。膜状胎盘•球拍状胎盘•脐带边缘附着的胎盘称为扇状或球拍状胎盘。•帆状胎盘•脐带帆状附着在胎膜上，脐血管通过羊膜与绒毛膜进入•胎盘，胎膜内脐带血管在远离胎盘边缘分离而仅被一羊•膜皱襞围绕，易形成前置血管，这样的脐血管容易受压•或损伤，导致胎儿宫内窘迫甚至死亡。其中多胎妊娠的•发生率较高。轮状胎盘•轮状胎盘是胎盘形状异常之一，其发生率不到1/6000。是指胎盘的胎儿面中心内凹，周围环绕增厚的灰白色环，环是由于双折的羊膜和绒毛膜构成的，其间有退化的蜕膜及纤维。在环内，胎儿面为常见的外形，并附着于脐带上，可见到有大血管中断于环的边缘。卷起增厚的羊膜绒毛组织常合并胎盘出血和梗死。•轮状胎盘分为完全型（形成一完整的胎盘组织环）与部分型（形成不完整的胎盘组织环）两类，部分型轮状胎盘不引起任何胎儿异常，而完全型轮状胎盘与胎盘早剥、早产、IUGR、胎儿畸形、围生儿死亡率增高有关。超声：特征性声像改变为胎盘边缘呈环状或片状突向羊膜腔，内部回声与胎盘实质回声相似，有出血或梗死者，内部可出现无回声或低回声区。探头对胎盘边缘做360°扫查观察，有利于评估轮状胎盘的程度。附图胎盘实性肿瘤•1.滋养细胞肿瘤葡萄胎•2.非滋养细胞肿瘤•胎盘绒毛膜血管瘤巨大的绒毛膜血管瘤不是很常见，其经常造成严重的血管分流使得胎儿心力衰竭和水肿。羊水过多与巨大绒毛膜血管瘤相关。胎盘的胎儿面突起的一边界清晰的团块，将多普勒指示点置于其内部证实病变内存在血管。•胎盘畸胎瘤胎盘畸胎瘤罕见，其位于羊膜和绒毛膜间，既可以在胎盘的胎儿面也可以胎盘边缘与羊膜的连接处，但较为少见。它们没有临床重要意义。•胎盘后团块的因素宫缩，子宫肌瘤，腹膜后血肿，胎盘剥离。•胎盘后解剖结构。孕22周矢状面扫描显示后壁胎盘（P），可见胎盘后的引流静脉（箭头）。引流静脉呈管状结构沿着母体面的长度分布。脐带异常•正常脐带：两条脐动脉，一条脐静脉。•单脐动脉最常见：左侧缺失发生率70%，右侧缺失发生率30%。•单纯单脐动脉——预后较好。•合并其他异常•早产，生长受限，胎儿死亡发生率高•超声诊断：•脐带横断面•膀胱水平横切面：膀胱旁仅见一条脐动脉。•偶尔，胎体时2条，近胎盘一条。脐带肿块•脐带真结或假结•脐带血肿：混合性包块。•脐带假囊肿：华通胶聚集，张力差。•尿囊囊肿：根部，与膀胱相通。•脐带赘生物，少见。脐静脉扩张•常见于胎儿严重贫血（a-地中海贫血纯合子、ABO溶血、Rh溶血）、胎儿血容量过大（双胎输血综合征、胎盘绒毛膜血管瘤）。•20w左右5mm•晚孕8mm。•常见于刚进入腹腔内那段脐静脉。•预后不同。•脐带先露•脐带低于胎儿先露部。如果胎膜破裂，容易导致脐带脱垂。对胎儿危害极大。•脐血管前置•指脐带附着于胎膜上（见帆状胎盘），裸露的脐血管通过羊膜和绒毛膜之间进入胎盘，当这些血管穿过子宫下段或跨过宫颈内口时，称脐血管前置。常见于帆状胎盘、双叶胎盘、多叶胎盘、副胎盘、胎盘低置等。•超声多普勒检测对于胎儿缺氧的临床意义缺氧时全身血流重新分布，出现“脑保护”、“心保护”现象。早期表现脐动脉阻力升高，舒张期血流消失舒张末期血流反流•血流重新分布：大脑中动脉血管扩张，阻力降低，脑血供增加。多普勒表现为舒张末期流速增加，PI下降。•严重缺血缺氧末期，心功能失代偿时，出现静脉系统的频谱异常。常用静脉导管。•总结：反映缺氧三个阶段：•脐动脉（早期）大脑中动脉（血流重新分配）静脉导管（失代偿期）•妊高症时子宫动脉多普勒频谱的意义：•子宫动脉为髂内动脉前干的分支。•子宫动脉高阻力表现为舒张期流速降低，以及舒张早期存在短时间的流速下降，称舒张早期切迹。•另观察指标：S/D，PI，RI。谢谢大家！敬请批评指正