胎盘早剥的护理.

2019/12/17胎盘早剥的护理2014年6月24日2019/12/17定义•妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。•是妊娠晚期的一种严重并发症，起病急、进展快。•国内报道其发病率为0.46~2.1%，围生儿死亡率为200~350‰。2019/12/17病因•血管病变：妊娠期高血压疾病、慢性高血压和肾炎患者常并发胎盘早剥。•机械性因素：如腹部受撞击、挤压，摔伤；子宫内压骤减。•子宫静脉压突然升高2019/12/17类型及病理胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。如剥离面小，血液很快凝固，临床可无症状；如剥离面大，继续出血，形成胎盘后血肿。2019/12/17类型及病理•显性剥离：胎盘后血肿使胎盘剥离面不断扩大，血液冲开胎盘边缘及胎膜，沿胎膜与宫壁间经宫颈向外流出，表现为显性出血或外出血。2019/12/17类型及病理•隐性剥离：如果胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未剥离，血液不向外流而积聚在胎盘与子宫壁之间，为隐性出血或内出血。2019/12/17类型及病理•混合性：当内出血过多时，血液可冲开胎盘边缘与胎膜，向宫颈外流出，形成混合性出血。2019/12/17并发症•弥漫性血管内凝血•产后出血•急性肾功能衰竭•胎儿宫内死亡2019/12/17临床表现•妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道出血。•根据胎盘剥离面的大小和出血量多少可分为二型：轻型—以外出血为主，胎盘剥离面积不超过1/3，多见于分娩期；重型—以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面积超过1/3，多见于重度妊娠期高血压疾病。2019/12/17临床表现（症状）阴道流血腹痛贫血轻型量较多，色暗红轻度或无腹痛不显著重型无或少量流血及血性羊水持续性，程度与胎盘后积血成正比严重可休克2019/12/17临床表现（体征）子宫宫缩胎儿轻型与孕周相符，子宫软可有间歇胎位清楚；胎心多正常，出血量多可有变化重型比孕周大，板样硬有压痛偶见，多处于高张状态胎位不清，出现窘迫或死亡2019/12/17辅助检查•超声检查：B超显示胎盘与子宫之间有液性暗区，同时观察胎儿宫内情况。•化验检查：了解贫血程度与凝血功能。2019/12/17对母儿的影响•母亲：剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC率均升高•胎儿：缺氧•新生儿：窒息率、早产率、死亡率升高2019/12/17处理原则•纠正休克患者入院时，情况危重、处于休克状态时，应积极补充血容量，及时输入新鲜血液，尽快改善患者状况。•及时终止妊娠一旦确诊胎盘早剥，必须及时终止妊娠。其方法根据胎次、早剥的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。2019/12/17处理原则：一旦确诊，及时终止妊娠。一、纠正休克：应积极补充血容量，纠正休克，尽量输新鲜血。2019/12/17护理评估•病史：妊娠晚期或临产时突然发生腹部剧痛，有急性贫血或休克现象，应引起高度重视。结合有无妊高征、高血压、外伤等进行全面评估。•身心状况：除进行阴道流血量、色评估外，应重点评估腹痛的程度、性质，孕妇的生命体征和一般情况。•辅助检查：B超、实验室检查•心理社会评估2019/12/17护理诊断及合作性问题预期目标•潜在并发症：出血性休克、DIC、肾衰•恐惧：与大出血、担心胎儿及自身安危有关•孕妇出血性休克症状得到控制•孕妇自述恐惧感减轻2019/12/17护理措施•纠正休克，改善患者一般情况。•密切观察病情变化，及时发现并发症。•一旦确诊，为终止妊娠做好准备。•预防产后出血。•产褥期护理。（饮食、休息、卫生）2019/12/17预防一、加强产前检查,积极预防治疗妊娠期高血压病及妊娠合并症。二、妊娠期避免腹部外伤,行外倒转时动作要轻柔,羊膜腔穿刺应在B超引导下进行。三、正确处理羊水过多或双胎分娩，避免宫内压力突然骤降。四、鼓励孕妇适当活动,避免长时间仰卧。2019/12/17二、及时终止妊娠：1、经阴道分娩以外出血为主，Ⅰ度患者一般情况良好，宫口已扩张，短时内能结束分娩者。方法：人工破膜＋扎腹带，必要时静滴催产素缩短产程。观察：BP、R、P，宫底高度，宫缩情况及胎心变化。2019/12/172、剖宫产：指征①重型胎盘早剥，在短时间内不能结束分娩者；②轻型胎盘早剥但胎儿窘迫；③重型胎盘早剥胎儿已死，产妇病情恶化不能立即分娩者；④破膜引产后，产程无进展者。2019/12/17三、并发症处理1、防止产后出血：分娩后应及时用宫缩剂如催产素，按摩子宫，若经各种措施仍不能控制出血，或出血不凝,凝血块较软，应考虑为凝血功能障碍。可快速输入新鲜血或凝血因子,同时行子宫次切除术2019/12/172、预防肾功能衰竭少尿：＜30ml／h－补充血容量。无尿：＜17ml／h－用甘露醇250ml快速静滴或速尿40mg静推。肾功能衰竭：如短期内尿量不增而BUNCr(肾功能）,K进行性升高，CO2-CP下降，提示肾功衰竭。出现尿毒症，行血液透析,抢救孕妇生命。2019/12/173、凝血功能障碍的处理1)抗凝治疗：主张早期高凝期应用肝素。2)补充凝血因子：输新鲜血与冰冻血浆，输纤维蛋白3~6g，每4g可提高纤维蛋白原1g／L，有条件输血小板悬液，与其他凝血因子新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血，1L中含纤维蛋白原3g。3)抗纤溶剂：DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可用6－氨基已酸4~6g，止血环酸0.25~0.5g或对羟基苄胺0.1~0.2g溶于5%葡萄糖100ml内静滴。2019/12/17谢谢