胸痛的鉴别

胸痹1、发病有多久了？每次胸痛发作持续多少时间？（胸痛持续时间对鉴别心绞痛和心肌梗死有重要意义：前者发作时限较短，多在3-5分钟内渐消失，一般不超过15-30分钟）2、具体哪个位置胸痛？（胸骨上或中段后、心前区痛先考虑心绞痛和心肌梗死：胸骨后痛还须考虑反流性食管炎可能；右下胸痛除考虑肺部疾患外，尚须排除胆囊炎胆绞痛可能）3、起病前有无外伤史？4、影响胸痛因素（1）发病前有无劳累、过强体力活动、精神紧张、受凉感冒等诱因？（2）应用硝酸甘油片胸痛能否缓解？（含服硝酸甘油可使心绞痛缓解和心肌梗死则无效）（3）深呼吸、咳嗽会诱发或加重胸痛吗？（考虑胸膜炎、心包炎）（4）胸痛和体位有关吗？平卧位时出现或加重胸痛的情况有吗？（考虑反流性食管炎）（5）服用抗酸剂（如法莫替丁）和促动力药物（如吗丁啉）后胸痛会缓解吗？（考虑反流性食管炎）5、胸痛性质（1）压迫、发闷或紧缩性，并有窒息感：考虑心绞痛和心肌梗死（2）尖锐刺痛：考虑干性胸膜炎（3）剧烈刺痛、绞痛：考虑肺栓塞（4）烧灼样痛：考虑反流性食管炎6、除了胸痛外，还有别的部位痛吗？（1）疼痛放射至左肩和左臂内侧：考虑心绞痛和心肌梗死（2）疼痛放射至腹部：考虑下叶肺炎、下壁心梗。（3）右下胸痛并放射至右肩胛下区：考虑急性胆囊炎。7、伴随症状（1）咳嗽咯痰a咳嗽有痰吗？还是干咳？B痰什么颜色？黏稠度如何？C咯痰的量多不多？（2）气喘（呼吸困难）a气喘发作时白天与夜间有区别吗？（心绞痛哮喘夜间发作较频）b活动后气喘会加重吗？休息后气喘会缓解吗？发作时是不是一定要坐起来方能缓解？注意：如病人诉突感一侧胸痛伴气急，进行性加重，须警惕气胸可能（自发性气胸以继发于慢阻肺和肺结核最常见：瘦高体型的男性青壮年，持重物、屏气或剧烈运动后发病须考虑特发性气胸可能）（3）发热a是否伴有畏寒、寒战？B低热还是高热？发热时体温最高多少？（高热多考虑大叶性肺炎、急性肺脓肿：午后低热考虑肺结核；老年人长期低热须警惕肺癌可能）（4）有无咯血或痰血现象？出血量多不多？（多考虑肺炎、肺结核、肺癌、肺栓塞可能）（5）有无吞咽困难、泛酸、嗳气、中上腹痛不适感？（考虑食管疾病）（6）有无心悸感？（7）其他心衰症状，有无少尿、下肢水肿现象？8、以往有无类似发作？每次发病情况类似吗？本次发病与以往有区别吗？9、以往及本次就诊前是否做过相应的检查（何时？何地？检查结果？），用过什么治疗措施及效果如何？10、与鉴别诊断相关的阴性症状（1）心脏神经官能症a胸痛部位是否经常变动？B是否有叹息样呼吸，且在叹息后自觉症状缓解？C其他精神衰弱症状（2）肋间神经痛（呈刺痛或灼痛）：手臂上举活动时局部有牵拉痛吗？（3）带状疱疹：局部皮肤有疱疹出现吗？（带状疱疹早期往往无疱疹出现，而仅有胸痛表现，但此前多有上感史，注意鉴别）（4）急性肺栓塞a有无肺栓塞危险因素？（房颤右心房附壁血栓形成、长期卧床下肢深静脉血栓形成，恶性肿瘤患者癌栓形成等）b有无咯血、呼吸困难？11、平时抽烟吗？平均每天多少支？现在是否已经戒烟？戒了多少时间？（如果有长期大量吸烟史，多考虑慢性支气管炎和肺癌）12、近期胃口如何？有没有明显消瘦？（考虑肺结核、肺癌）13、以往有无高血压史？发现高血压有多久了？血压最高多少？服用什么降压药？效果如何？14、以往有无糖尿病史？发现糖尿病多久了？血糖最高多少？服用何种降糖药或使用何种胰岛素？具体剂量及治疗效果如何？15、父母、兄弟姐妹有无高血压、心脏病、糖尿病史？