胸科手术的麻醉.

胸外科手术的麻醉Anesthesiaofchestsurgery目录剖胸和侧卧位对呼吸、循环的影响麻醉前评估和准备胸科手术麻醉的基本要求胸科手术的麻醉的选择单肺通气剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响胸科手术时多需剖开一侧胸腔和采取侧卧体位，在自主呼吸的情况下将出现一系列呼吸、循环方面的严重病理生理改变，这也是施行胸科手术麻醉时首先需要加以妥善解决的问题。剖胸对呼吸的影响一、剖胸所引起的病理生理改变1、肺萎陷（lungcollapse）一侧胸腔被剖开后，如仍任病人自主呼吸，则由于大气压力的作用空气进人该侧胸腔，胸腔内负压消失，肺的弹性回缩使该侧肺部分萎缩致肺的通气和气体交换面积急剧减少，可达正常面积的50％左右。从而使V/Q比值降低，肺静脉血掺杂，肺内分流增加。开胸后肺萎陷HPV肺萎陷和缺氧可导致缺氧性肺血管收缩(hy-poxicpulmonaryvasoconstriction,HPV)HPV是指肺泡氧分压下降后，机体自身肺血管收缩、肺血管阻力增加的一种保护性代偿反应。HPV可使V/Q失调减轻，肺内分流减少，单肺通气时HPV在减少肺萎陷血流中起重要作用。2、反常呼吸(paradoxicalrespiration)剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反，称为“反常呼吸”。反常呼吸反常呼吸过程中往返于两侧肺之间的气体则称为“摆动气”。摆动气是未能与大气进行交换的，相当于无效腔气体，可导致严重缺氧和二氧化碳蓄积。摆动气体量与胸壁开口大小成正比。反常呼吸的严重程度与摆动气量及气道阻力成正比，例如上呼吸道梗阻使反常呼吸加重，如气管内插管所用导管内径大于剖胸侧总支气管内径则反常呼吸可减轻。保持呼吸道通畅对减轻反常呼吸极为重要。3、纵膈摆动（mediastinalshift）大气压力除使开胸侧肺萎陷外，并将压力传向纵隔及对侧肺使之受压而体积缩小，纵隔则在大气压力的作用下被推向对侧，造成纵隔位移，在吸气时健侧的负压增大，纵隔移向健侧；在呼吸时健侧肺内压力为正压，胸内压的负压值也减小，纵隔又推向剖胸侧。如此左右来回摆动称为“纵隔摆动”。呼吸动作愈剧烈则纵隔摆动愈明显，对循环的影响也越大纵膈摆动剖胸对循环的影响主要表现为心排出量降低原因包括：1腔静脉的回心血量减少；2流向左心房的肺静脉血量减少；3纵隔摆动特别是剧烈的摆动时使上、下腔静脉随心脏的摆动而来回扭曲，致使其静脉回流间歇性地受阻，造成回心血量减少。剖胸对循环的影响4纵隔摆动时对纵隔部位神经的刺激也易引起反射性血流动力学改变，严重时可致心脏停搏。5剖胸后通气功能的紊乱、通气／血流（V/Q）比值失调，均可诱发心律失常。.侧卧位对呼吸生理的影响在清醒状态下:仰卧时血流分布到左肺和右肺的流量分别为45％和55%。侧卧位时，卧侧肺血流量平均为60%，对侧肺血流量平均为40%。与仰卧位时相比，侧卧位时的肺通气／血流比值（V/Q）基本上无明显变化。侧卧位对呼吸生理的影响实施全麻后在仰卧位全麻诱导后FRC可进一步减少约20%。改侧卧位后，上肺通气良好，血流不足，V/Q上升，下肺通气不良，血流灌注良好，V/Q下降，通气效能下降，无效通气增加。侧卧位对呼吸生理的影响在控制呼吸下剖开胸腔，正压通气使气体更易于向阻力较小的剖胸侧肺分布，使该侧肺膨胀，使其V/Q比值进一步增大，而卧侧肺V/Q比值进一步减小而造成肺内分流，肺内分流使动脉血氧分压下降出现低氧血症。麻醉前评估一、麻醉前评估（一）一般情况评估。（二）临床病史及体征：1、有无呼吸困难，2、有无哮喘，其发作及治疗情况；3、有无咳嗽，4、有无咯痰，5、有无胸痛，6、有无吞咽困难。麻醉前评估（三）肺功能测定及动脉血气分析：1、对胸科手术患者术前静息状态下动脉血气分析很有必要，可以对患者对麻醉和手术的耐受程度作出估计。2、单肺通气后20min动脉血气分析测定PaO2对预防和指导治疗低氧血症十分有帮助，PaO267.5~70mmHg是可以接受的低限。麻醉前评估3、近年认为测定运动时的最大氧摄取量（VO2max,)，能较正确判断术后是否出现并发症。20ml/(kg.min)则术后多平顺；15ml/(kg.min）则术后多出现严重并发症。如果患者能爬5段楼梯（每段20级）则VO2max20ml/(kg.min)；如果患者能爬2段楼梯，则VO2max12ml/(kg.min）。麻醉前准备对胸科手术的病人，除一般的麻醉前准备外，重点应放在改善肺功能或心肺功能方面：1、停止吸烟；2、控制气道感染3、保持气道通畅4、锻炼呼吸功能5、纠正低浓度氧6．注意对并存的心血管方面情况的处理。胸科手术麻醉基本要求消除或者减轻纵膈摆动与反常呼吸避免肺内物质的扩散保持Pa02和PaC02于基本正常水平减轻循环障碍：维持和补充丢失为主，首个24h不超过20ml/kg。保持体热：剖开胸腔后，体热散失较腹腔手术多，注意保温。胸科手术麻醉的选择以气管插管全身麻醉为主，近年来一个主要趋势是胸段硬膜外联合全身麻醉应用于开胸手术。麻醉药物的选择，静脉麻醉药物对HPV没有抑制作用；吸入性麻醉药物均程剂量依赖性的抑制HPV，但现代吸入性麻醉药物（七氟烷、异氟烷和地氟烷）低于或等于1MAC时，对于HPV的抑制较弱，已表明在单肺通气期间全凭静脉麻醉与1MAC现代吸入性麻醉的氧和相比，在临床上无明显差异。单肺通气单肺通气指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法。单肺通气一、单肺通气的生理变化非通气侧肺完全萎陷，但仍接受部分来自右心室的心排出量，产生肺内分流。通气侧肺则由于重力作用而接受大部分的肺血流并接受全部的通气量。由于体位等影响，通气侧肺也可能仍有部分肺组织V／Q比值失调。肺内分流和V/Q失调可产生低氧血症单肺通气二、单肺通气呼吸管理（保护性肺通气）：（一）术前呼吸功能锻炼（二）选择对HPV干扰较小的麻醉方法和用药（三）双腔导管的准确定位（四）麻醉开始即实施肺保护：1、尽可能采用双肺通气，2、在由双肺通气改为单肺通气时，应先进行手法通气以使机体迅速适应肺顺应性的变化并观察肺隔离的效果。在已明确肺的顺应性情况和潮气量并观察到术侧肺已萎陷后，可再进行机械通气。单肺通气3．适宜的机械通气设定：双肺通气的潮气量为6~8ml/kg，呼吸频率12~14次/分，气道峰压宜＜20cmH20；单侧肺通气潮气量和呼吸频率可不变，但气道峰压宜＜25cmH20，有通气功能障碍者，气道峰压宜＜30cmH20。4．肺泡复张策略：即在每通气30分钟，扩张萎陷的肺，膨胀肺维持气道峰压大于35cmH20持续7~10秒。单肺通气5、吸入气体加热加湿6、有效的液体管理7、良好的术后镇痛