胸腔镜手术在胸外科的应用

胸腔镜在胸外科的应用CompanyLogo•微创外科——使病人重获自信•移植外科——赋予病人新的生命21世纪，医学界最活跃、最令人瞩目的发展是微创外科和移植外科CompanyLogo建立微创手术的技术标准1.局部标准近远期效果手术切口缩小径路缩短手术范围缩小组织损伤减轻操作时间缩术后疼痛减轻舒适感增加2.全身标准全身反应减轻主要脏器功能的影响减小对血液及生化指标影响减小3.心理标准消除术前手术恐惧心理消除和减轻术后心理负担（如保持美观等）4.社会标准恢复快住院时间短费用低技术难度下降可操作性强容易推广CompanyLogo开展胸腔镜外科技术的要素病人条件设备条件术者技术团队协作CompanyLogo什么是胸腔镜手术？指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口主要使用器械进行的胸部外科手术手辅助的电视胸腔镜手术影像辅助的小切口直视手术全胸腔镜手术理念减少创伤：体表、体内、系统功能胸内处理病灶与传统开胸同样彻底与其他人体内腔镜手术相比，胸腔镜具有不可复制的独特优势胸部由骨性胸廓构成的天然腔隙肺萎陷后形成的巨大空间CompanyLogo历史胸腔镜手术1优缺点2方法3适应范围4展望5CompanyLogo胸腔镜的历史1910年，瑞典Jacobaeus教授首先把膀胱镜技术应用到胸腔用于治疗空洞型肺结核20世纪三、四十年代在欧洲和美国掀起了胸腔镜的热潮，但主要用于检查1992年，第一例胸腔镜肺叶切除术完成20世纪九十年代初期，电视辅助胸腔镜手术VATS在全球范围开始应用——手术目的由观察、活检、分离粘连扩展到手术切除与重建中国的历史1992年，我国协和医院任华等用腹腔镜在犬身上进行胸腔镜前期临床训练1993年成功实施VATS肺大疱切除1997年中华医学会胸腔镜外科学组成立CompanyLogo优缺点肺功能要求比剖胸手术低创伤小创伤小视野开阔痛苦轻恢复快符合美容要求优点CompanyLogo1.对腔镜设备和器械的依赖2.二维图像视觉上劣于三维图像3.缺乏手的直接触感4.致密粘连解剖不清加大手术难度5.对出血的控制较差6.对于重建手术难度较大7.治疗费用相对较高——一次性耗材缺点CompanyLogo常规开胸手术切口胸腔镜手术切口CompanyLogo传统开胸手术胸腔镜手术大切口25～30cm切口1～2cm需切断胸背肌肉无切断胸背肌肉需撑开肋骨或切断肋骨不需撑开肋骨及切断肋骨术后伤口较痛术后伤口疼痛减轻术后影响心肺功能术后多不影响心肺功能术后止痛药用量大术后止痛药用量大恢复慢恢复快住院天数7～14d住院天数2～5dCompanyLogo方法麻醉体位及切口设计主要技巧CompanyLogo基本手术程序及器械●全身麻醉（双腔气管插管）●准备好常规开胸器械●胸腔镜●高分辨率电视监视器●胸壁辅助小切口●胸腔镜器械：内镜持物钳，剪，止血钳，血管夹，放夹器●特殊器械Endo-GIA,Endo-TA,钛夹，肺钳，胸膜固定器等●吸引器系统CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo麻醉——手术成功的保证全麻——双腔气管插管双腔管的应用是术侧肺萎陷,术野良好暴露的保证。CompanyLogo体位及切口设计切口设计原则根据病变的部位、性质和手术方式进行切口选择（3-5个不等）切口不可过低以免伤及膈肌及腹腔内脏器切口间不可相距太近以免器械互相碰撞三个切口间呈三角形排列与病灶或主要操作区域呈倒三角形不同脏器、不同部位的手术体位及切口设计不尽相同不同的医生有不同的手术习惯——适合自己的就是最好的CompanyLogo体位及切口设计123肺、后纵隔手术常用体位及切口侧卧位食管手术常用体位及切口半俯卧位前纵隔手术常用体位及切口半仰卧位CompanyLogo主要技巧1.视觉为主2.眼手协调3.长杆操作组织安手术过程中安排好医生,内腔镜器械,摄像机镜头,以及电视屏幕医生,镜头以及手术器械都应对准病灶医生,镜头,病变与屏幕互成一条直线CompanyLogo胸腔镜手术基本共同点肺功能要求比剖胸手术低穿刺点之间呈“三角型”或立体“锥型”分布1324更强调术前定位诊断的必要性气管内双腔插管CompanyLogo适应范围肺及胸膜食管纵隔心脏其它CompanyLogo肺及胸膜食管疾病纵隔疾病心脏其它CompanyLogo气胸(血气胸)自发性或继发性局限性/良性胸膜间皮瘤胸膜粘连形成术或固定术肺大疱型疾病周围型肺良性肿瘤切除术肺癌肺及胸膜适应范围CompanyLogo适应范围12345食管抗返流手术食管肌层切开术(Heller术)食管囊肿切除食管平滑肌瘤切除食管切除术CompanyLogo纵隔胸腺瘤切除伴有重症肌无力的胸腺切除术良性畸胎瘤切除术支气管囊肿/肠源性囊肿切除后纵隔神经源性肿瘤切除心包开窗术CompanyLogo心脏PDA钳闭术二尖瓣交界分离术二尖瓣置换术冠状动脉搭桥术CompanyLogoDBCA其它胸交感神经节切断术胸椎融合术膈神经游离术椎旁脓肿引流术CompanyLogo禁忌症1中央型肺癌2严重肺气肿3无顺应性肺4深部的肺间质肿块5严重的胸膜粘连、胸腔闭锁6恶性纵隔肿瘤7有外侵的食管肿瘤等1276534CompanyLogo手术步骤(一)肺叶切除1．侧卧位，切口处皮肤暴露范围要适当大些，显露出预置切口。2．放人胸腔镜：在选定的部位作长1～1．5cm的皮肤切口，用血管钳分开肌肉、肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸膜腔，进手指探查，无粘连可直接将套管穿刺针刺人胸膜腔，放入开放式套管，自该套管置人胸腔镜，全面检查胸内结构。然后根据手术需要，同法做第2第3个套管切口，在胸腔镜监视下放人无损伤抓钳、电灼剥离器、冲洗吸引管等手术器械。3．分离叶间裂：用电灼分离切开粘连带和胸膜；对叶间裂不全者可用带电凝的剪刀适当分离，找到合适层面后再用内镜缝合切开器(GIA)切开缝合。4．肺动脉的处理：①经小切口用普通长血管钳分离结扎叶间动脉。②用GIA切断缝合处理动脉。③肺门血管和支气管一同处理。④金属夹处理法。5．肺静脉的处理：同肺动脉处理。6．支气管处理：以GIA切断缝合。7．手术结束。操作器械退出胸膜腔后缝合切口，然后经一个原来的套管将胸腔引流管引出并固定于皮肤上，接水封瓶引流和进行肺的复张。CompanyLogo手术步骤(二)食管肌层切开术1．体位：右侧卧位略向前倾。2．切口：第一切口选左腋后线第8或第9肋间，第2、3、4切口选第6肋间腋前线、腋后线和肩胛骨后2cm。各长10、10、5、10cm。3．手术操作：进镜后用三叶爪拉钩牵开左肺下叶，于主动脉与心包之间剪开纵隔胸膜；显露食管肌层；使用一直角钳游离并套一带以牵引食管；切开食管肌层；直至看到食管的粘膜下层，完成食管肌层切开术。CompanyLogo手术步骤(三)纵隔肿瘤切除术(以胸腺瘤手术为例)1．取半侧卧位、侧卧位均可。2．切口：3～4个。3．手术操作：进镜后用内镜钳夹住肿瘤附近的正常胸腺组织，剪开包膜，金属夹处理胸腺动脉，以内镜器械用锐性和钝性分离出整个肿瘤，所有粘连带均以金属夹夹闭后切断，直至肿瘤摘除。CompanyLogo手术步骤(四)动脉导管结扎术1．体位：右侧卧位。2．切口：腋后线第6或7肋间作第一切口2～3cm；腋前线第3肋作第2个切口；正对动脉导管的肋间作第3、4个切口。3．手术操作：进镜后确定动脉导管位置后剪开纵隔胸膜，游离动脉导管周围组织，注意保护喉返神经免受损伤，动脉导管游离后置人持夹器以钛夹夹闭动脉导管。CompanyLogo手术步骤1．体位：健侧卧位。术中可根据肿瘤部位不同摇动手术台变动体位。2．切口：采用胸腔镜常规切口。3．手术操作：进镜后用电刀沿肿瘤边缘切开胸膜，用内腔镜抓钳牵拉提起肿瘤，逐渐剥离、切除肿瘤，电灼止血结束手术。(五)胸膜肿瘤切除术CompanyLogo展望胸腔镜手术永远不可能完全替代开放手术，传统胸外科仍然是微创胸外科发展的基础和保证。如何扩展全胸腔镜手术的范围各种疾病胸腔镜手术模式的规范化肺血管处理的安全性重建手术的扩展各种器械和技术的完善促进胸腔镜的发展降低一次性耗材的费用手术指征的盲目扩大和对疾病分期不明而滥用影像监视胸腔镜手术