胸部损伤病人的护理

1胸部损伤胸廓由胸椎、胸骨、肋骨和肋间肌肉组成，外有胸壁和肩部肌肉、软组织和皮肤，内有胸膜。上口由胸骨上缘和第1肋组成，下口为膈所封闭。纵隔为两肺间的胸内空隙，前为胸骨，后为胸椎，两侧为左右胸膜，除两肺外，胸内器官均居于纵隔。纵隔的位置有赖于两侧胸膜腔压力的平衡。胸膜分脏层和壁层。脏层覆盖肺表面，壁层紧贴于胸郭内面，在肺门与脏层胸膜相连。两层之间有潜在的腔，称为胸膜腔。胸膜腔内有少量浆液，起到润滑胸膜、减少呼吸运动时两层之间摩擦的作用。正常胸膜腔内为负压，可随呼吸而变化，吸气时负压增加，可达-8～-10cmH2O。呼气时负压减低，为-3～-5cmH2O。胸膜腔负压的存在，对保持肺的扩张和通气功能，促进静脉血液和淋巴液向心回流是十分重要的。双侧均衡的胸膜腔负压维持纵隔位置居中，如果胸膜腔与外界相通，空气进入胸膜腔，使负压消失，肺萎陷，导致呼吸循环功能紊乱。故在胸部损伤或开胸术后，保持胸膜腔内负压至关重要。肺是我们的呼吸器官，具有通气功能和换气功能。肺为轻而有弹性的海绵样结构的器官，左右各一，肺有一顶三面，顶部称肺尖，位于颈根部；三个面为膈面、肋面和纵隔面。右肺分为上、中、下三叶，左肺分为上下两叶。每叶肺再分若干肺段。气管在主动脉弓下缘约平胸骨角的部位分为左、右支气管。左支气管较长，左支气管管腔较右支气管稍小，且和中线成45°，而右支气管几乎和气管成直线(只有25°的夹角)。因此，呼吸道内异物以在右侧为多，支气管镜和支气管内插管也较易于进入右支气管。左、右支气管为气管的分支，属一级支气管，肺叶支气管属二级支气管，肺段支气管属三级支气管。支气管、血管、神经和淋巴管出入于肺腔部位称为肺门，相当于第2～4肋软骨或第4～6胸椎水平。胸部创伤（chesttrauma）是临床常见的外科急症。胸腔内有心脏、大血管、肺和食管等重要器官，严重的胸部创伤将导致呼吸、循环功能障碍，若延误诊治或处理不当，可引起病情迅速恶化，危及生命。迅速正确的救护是提高严重胸部创伤抢救成功率的关键。2分类：根据创伤性质不同，胸部创伤可分为钝性伤和穿透伤；根据创伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放性损伤和闭合性损伤。钝性伤多由减速、挤压、撞击或冲击等暴力所致，损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨骨折，常合并其它部位损伤，心肺组织的广泛钝挫伤后继发的组织水肿可导致急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭和心律失常。穿透伤多由火器或锐器暴力致伤，损伤范围直接与伤道有关，器官组织裂伤所致的进行性出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因，这类病人多数需要开胸手术治疗。临床表现1.症状：胸痛、呼吸困难、咯血、休克、心包填塞。胸痛：是胸部创伤的主要症状，疼痛常位于伤处，并有压痛，可于深呼吸、咳嗽等胸壁活动时加剧。呼吸困难：胸部创伤病人可有不同程度呼吸困难，严重时可表现为呼吸急促、端坐呼吸，烦躁不安。胸部创伤时呼吸困难的原因有：胸部疼痛影响呼吸运动；大量气胸或血胸造成肺受压萎陷；血液、分泌物或误吸导致呼吸道阻塞；胸壁软化引起反常呼吸运动；肺实质损伤，如肺爆震伤或挫伤；创伤性湿肺；创伤后急性呼吸窘迫综合征。咳嗽、咯血：胸部创伤病人出现咯血表明肺或支气管损伤。肺爆震伤的病人多为血性泡沫痰；伤后大量咯血并伴气胸或皮下气肿时，要警惕气管、大支气管破裂的可能。休克：发生原因有大出血、严重创伤以及心脏损伤等。休克时病人表现烦躁不安或表情淡漠甚至昏迷，面色苍白或紫绀，四肢厥冷，脉搏细速，血压下降，脉压差小，呼吸加快，少尿或无尿。2.体征：压痛、反常呼吸、皮下气肿、叩诊鼓音或浊音、呼吸音减弱或消失、气管位置偏移，伤侧呼吸运动减弱或消失；多根多处肋骨骨折时，出现局部胸壁软化，吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为“连枷胸”。开放性气胸时气体经胸壁伤口进出胸腔发出吸吮样声音，称为胸部吸吮伤口。两侧胸膜腔压力不等使纵隔移位，并随呼吸运动而左右摆动，称“纵隔摆动”。张力性气胸时可见广泛皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。3诊断：根据外伤史、临床表现、体检、胸穿、胸片、胸部CT等资料，做出诊断。病史：对判断伤情、确定受伤部位很有帮助。在病史查询中应注意受伤方式和受力点。受伤方式如摔滚伤、撞击伤、挤压伤、震荡伤、刺伤告示不同伤因所致受伤部位、受伤性质、受伤程度是不一样的。辅助检查：胸部X线检查是诊断胸外伤的常用方法之一，可以明确有无肋骨骨折，判定胸腔内有无积气、积液，了解肺受压萎陷程度和其他病变。紧急情况下，怀疑有血气胸病人，可先做诊断性穿刺，若抽出气体或不凝固血液，即可明确诊断。对疑心脏损伤的患者进行心电图和心肌酶学的检查，有条件者行超声心动检查。8、开胸手术探查的指征：胸部创伤出现如下情况时应及早行开胸探查术：①胸膜腔进行性出血；②严重肺裂伤、气管支气管损伤；③心脏大血管损伤；④胸内存留较大异物；⑤胸腹联合伤；⑥食管破裂；⑦胸壁大块缺损。近年来应用胸腔镜手术治疗胸外伤取得了比较满意的疗效，适用于伤后血流动力学稳定的患者，具有创伤小、手术较迅速、止血较可靠、恢复快、符合审美观的优点，(三)急救与护理1、处理原则：胸部创伤病人病情重且变化快，早期的处理包括基本生命支持与严重胸部创伤的紧急处理，其原则为：纠正呼吸和循环功能紊乱，维持呼吸通畅、给氧，控制外出血、补充血容量，镇痛、固定骨折、保护脊柱（尤其是颈椎）。急诊室开胸手术对穿透伤所致重度休克、濒死的患者具有重要意义，手术抢救成功的关键是迅速缓解心包填塞、控制出血、快速补充血容量和及时回收胸腔或心包内失血。第一节肋骨骨折在胸部损伤中，肋骨骨折(ribfracture)最为常见；可为单根或多根肋骨骨折，同一根肋骨又可有二处或多处骨折。第1～3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨和肌肉的保护，很少发生骨折。第4～7肋骨较长且固定，最易折断。第8～10肋骨虽较长，但前端与胸骨连成肋弓，弹性较大，亦不易折断。第11～12肋骨前端游离不固定，故也不易折断。4儿童肋骨富有弹性，不易折断。中老年人的肋骨骨质疏松，脆性较大，容易发生骨折。肋骨骨折常见于胸部挤压伤。可因直接或间接暴力造成。①直接暴力：暴力直接施压于肋骨，使肋骨向内弯曲折断；②间接暴力：暴力施压于胸部前后，肋骨向外弯曲折断。肋骨骨折时，骨折断端刺破胸膜、肺或血管，可引起气胸或血胸。多根多处肋骨骨折后，局部胸壁，尤其是在前侧因失去肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸，即与正常胸壁活动相反的呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，软化区胸壁向外鼓出。反常呼吸时由于两侧胸膜腔内压力不平衡，使纵隔左右扑动，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，影响静脉血液回流，严重者可发生呼吸和循环衰竭。临床表现：(一)症状：局部疼痛，尤以深呼吸、咳嗽或变动体位时加重，伤情严重者可出现不同程度的呼吸困难、发绀、休克等。(二)体格检查胸壁在肋骨骨折部位有压痛，或有骨折摩擦音。多根多处肋骨骨折可见反常呼吸运动，并发肺、胸膜及血管损伤，可有气胸、血胸或皮下气肿表现。(1)根据外伤病史及上述临床表现，可作出初步诊断。(2)胸部X线检查是诊断肋骨骨折的最可靠的方法，它不仅可明确有无肋骨骨折，还可确定肋骨骨折部位、数量、程度和有无并发血、气胸。六、治疗原则(一)闭合性肋骨骨折治疗(1)单处肋骨骨折或肋骨骨折范围较小者，断端因被肋间肌固定较少移位，多能自行愈合。为减轻病人痛苦，减少并发症，用多头胸带包扎；口服或肌内注射止痛剂；亦可用1%～2%普鲁卡因作局封。(2)多根多处肋骨骨折，必须紧急处理，常用方法有：用厚敷料盖于伤处，加压包扎固定或用牵引固定法等；若病人出现反常呼吸，有呼吸循环衰竭及休克现象时，应首先去除呼吸道分泌物，或行加压呼吸，控制胸壁反常运动，恢复正常呼吸功能，处理休克。对咳嗽无力，5不能有效排痰或呼吸衰弱者，行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。(二)开放性肋骨骨折治疗：胸壁伤口须彻底清创，修齐骨折端予以固定。胸膜刺破者须作胸腔引流。气胸：胸膜腔内积气，称为气胸(pneumothorax)。气胸按病因分类有人工气胸、创伤性气胸和自发性气胸，医源性因素（VICC），我们今天主要学习创伤性气胸，创伤性气胸是因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管或食管破裂后，空气进入胸膜腔所造成，又可分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。在胸部创伤中，气胸的发生率仅次于肋骨骨折。一、闭合性气胸空气经肺的破裂口进入，或经胸壁小伤口进人胸膜腔，随之伤口迅速闭合，胸膜腔与外界大气不通，空气不再进入胸膜腔，胸膜腔内压力仍低于大气压。少量气胸，肺萎缩在30%以下，对呼吸和循环功能影响不大，可以完全无此症状。中量气胸，肺萎缩30%～50%，当大量气胸，肺萎缩超过50%时，病人出现胸闷、呼吸短促等症状。气管可向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，有的病人可出现皮下气肿。听诊呼吸音减弱或消失，X线胸片可显示胸膜腔积气量和肺萎缩的程度。少量气胸可不处理，卧床休息，密切观察，1-2周内自行吸收。大量气胸行胸膜腔穿刺抽气，必要时闭式引流，促进肺膨胀。二、开放性气胸胸膜腔经胸壁伤口与外界大气相通，空气可能过胸壁伤口随呼吸自由出人胸膜腔。由于胸膜腔与外界相通，胸膜腔内负压消失，压力与大气压相同。不仅患侧肺萎缩，健侧肺也部分压缩，肺内气体交换大量减少。吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，导致纵隔随呼吸来回摆动，称为纵隔扑动。纵隔扑动使静脉回流受到影响，很快产生循环6障碍，引起缺氧和休克。病人有呼吸困难、面色苍白、发绀、血压降低、脉搏细而速、休克等症状。特征性的体征是呼吸时空气经创口进出胸膜腔，发出特殊的嘶嘶响声。伤侧胸部饱满，气管移向健侧。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。X线检查示伤侧肺明显萎陷及气管、纵隔、心影有明显移位。开放性气胸的急救方法是：首先用大块凡土林纱布或无菌厚敷料严密封盖伤口，包扎固定，使其变为闭合性气胸，然后行胸膜腔穿刺，抽气减压，以解除呼吸困难，并进一步安置胸腔闭式引流，清创缝合胸壁伤口，积极控制感染。若病人有活动性出血、胸内异物存留、横膈破裂或疑有胸腹腔内脏损伤，则必须开胸手术探查，止血、修补损伤或摘除异物。张力性气胸又称高压性气胸，多见于较大的肺大泡破裂或较大、较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。吸气时空气经进入胸膜腔，但由于伤处的活瓣作用，气体不能排出，气体只进不出，胸膜腔内压力不断增高，压迫伤侧肺使之完全萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺；由于纵隔移位和胸膜腔负压消失，使静脉血液回流受阻，造成呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸膜腔内的高压空气挤入纵隔或通过胸壁软组织扩散到皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处的皮下气肿，可有明显的捻发音。临床病人表现为极度呼吸困难、发绀、端坐呼吸、烦躁不安，甚至昏迷。体格检查表现为气管向健侧移位，伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度变小，可有皮下气肿。叩诊呈鼓音。听诊呼吸音消失。X线检查示胸膜腔大量积气，肺部完全萎陷，气管和心影移至健侧。张力性气胸的急救原则是分秒必争，立即排气，降低胸膜腔内压力。急救时，可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺人胸膜腔，立即能收到排气减压的效果。如有条件则应在积气最高部位，通常是锁骨中线第2肋间放置胸腔引流管，连接水封瓶。经闭式引流后，一般肺裂口在一周内闭合。7若胸腔闭式引流后持续有大量气体排出，肺不能复张，病人呼吸困难无好转，提示肺、支气管有较大裂伤，应及早剖胸探查，修补裂口，或须作肺段、叶切除术。第二节血胸利器或肋骨断端刺破胸壁血管、肺、心脏和大血管，引起胸膜腔积血，称为血胸(hemothorax)胸腔出血的来源有：(1)肺组织裂伤出血：由于肺循环压力较低，一般出血量少而缓慢，大多数病例出血可逐渐自行停止。(2)肋间动脉、胸廓内动脉、支气管动脉及横膈动脉出血：伤及压力较高的，常为持续性，量多不易自行停止，可造成失血性休克和死亡。(3)心脏和大血管破裂：常发生于穿通伤及弹片伤，出血量大而急，往往于极短期内死亡。急性大量失血，可致失血性休克，严重时可迅速导致病人死亡。胸膜腔积血，使肺受压萎陷，纵隔向健侧移位，严重影响呼吸和循环功能。胸膜腔内积血，因