胺碘酮的临床应用科室会

胺碘酮的临床应用六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用胺碘酮的临床应用进入低潮1989和1991年心律失常抑制试验(CASTI和II)的结果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位胺碘酮发展简史抗心律失常药物应用从胺碘酮应用的兴衰，反应出心律失常治疗的探索过程，以及合理应用抗心律失常药的重要性CAST试验后心律失常治疗观念转变：－－强调基础疾病治疗，去除诱因－－降低死亡率－－通过终止心律失常或控制室率改善血流动力学－－消除由心律失常引起的症状心律失常处理的原则要考虑的问题：——是哪一种心律失常？——是否伴有器质性心脏病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在诱发因素？处理的原则：——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理——循征医学的证据——相应指南的建议——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身多因素作用——钾通道阻滞(III类药物)：可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）不同于其它纯Ⅲ类药（选择阻滞Ikr），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，QT离散度小，跨壁复极离散小，极少产生扭转室速—钠通道阻滞(轻度)不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能作用特点作用特点多因素作用——钙通道阻滞(轻度)抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)减少扭转室速——非竞争性抑制α、β肾上腺素能受体削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性。利于VT/VF防治，不同剂型静脉制剂与口服制剂作用不完全相同－静脉应用早期主要表现为I,II,IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚－较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用心律失常的急诊处理胺碘酮在室性心律失常的急性期应用心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用如为室速或未明确的宽QRS心动过速建议使用胺碘酮（IIa)也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔可考虑同步电复律若考虑为室上性心动过速伴差传可用腺苷室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物——纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂——临时起搏——异丙肾上腺素室性心律失常的治疗多形性室速：不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）等——注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复室性心律失常的治疗AMI合并室早、短阵室速在应用抗血小板、β阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF除非导致血流动力学恶化，否则不治疗2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用负荷剂量+静脉滴注维持——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时——第一个24小时内用药一般为1200mg——最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用时间3～4天胺碘酮治疗室性心律失常威胁生命VT/VFScheinman等（Circulation1995;92:3264-3272)应用剂量调整（125、500、1000mg/d)胺碘酮剂量越小，心律失常复发的时间越早、心律失常事件增加、需要追加静脉负荷量次数增加Kowey等（Circulation1995;92:3255-3263）302例有血流动力学障碍的室速，随机用静脉胺碘酮125mg/日，1000mg/日和溴苄胺2500mg/日胺碘酮1000mg/d与溴苄胺减少心律失常事件作用相似低剂量组，心律失常复发的时间越早、需要追加静脉负荷量次数增加12小时内事件的发生率高剂量组和溴苄胺组明显低于低剂量组胺碘酮治疗室性心律失常威胁生命VT/VFLevine等（JAmCollCardiol1996;27:67-75)273例持续室速，前瞻性使用静脉胺碘酮500mg、1000mg或2000mg/d500mg/d组心律失常复发时间早、需追加剂量增加控制VT/VF胺碘酮1000mg/24h是合理的初始静脉剂量病例患者男性，65岁。2003年因胸痛诊为急性广泛前壁心肌梗死。发病后7天于某医院行介入治疗成功，放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。查体：发现脉率155次/分，律齐立即吸氧，行心电监测－宽QRS心动过速处理思路对这位患者的下一步处理首先要做的是什么？A.12导联心电图鉴别是哪一种心律失常B.立即电转复C.评价血流动力学是否稳定D.建立静脉通道患者就诊时的心电图问题所显示的心电图是哪一种心律失常？A.持续室性心动过速B.室上性心动过速伴差异性传导C.预激综合症伴旁路前传型心动过速D.心房扑动伴2：1下传，LBBB患者就诊时的心电图处理措施终止室速：药物？－－胺碘酮的静脉应用电转复？预防复发用药早期复发减量时复发维持量期间复发（远期复发）应用注意事项剂量经验性用药：胺碘酮应用剂量根据病情，因人而异个体化：年龄(老年用量小)、性别(女性用量小)体重(体重轻用量小)、疾病(重症心衰，耐量小)心律失常类型(室上速、房颤用量小)个体差异(相同条件的个体反应不同)急性期可用较大剂量，远期治疗使用最小有效剂量剂量越大，出现副作用的可能越大，应密切监测病情，详细记录用药剂量应用注意事项疗效判断如何判断疗效：胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效起效时间：－药物发挥预防作用有一定的时间，可能需要几小时甚至几天的时间－心律失常复发，需采取可能的方法终止发作，等待预防作用的出现复发：只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍反复发作且有加重趋势时才考虑无效联合用药：重症患者可考虑合用β阻滞剂应用注意事项急性期不良作用静脉用药期间主要不良作用为低血压、心率减慢静脉炎，药液浓度2mg/ml宜选用大静脉胺碘酮与其它抗心律失常药物治疗VT/VF作用的比较胺碘酮治疗室性心律失常与其它药物比较利多卡因在持续性室速中的应用用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔（sotalol）效果差无休止室速：与利多卡因疗效比较SombergJC,BailinSJ,HaffajeeCI,etal.AmJCardiol2002;90(8):853-9.目的：评价静脉胺碘酮与利多卡因在电转复无效的无休止室速中的疗效方法：双盲平行研究随机接受水溶胺碘酮制剂（150mg2次静注）或利多卡因（100mg2次静注继以24小时维持）首次治疗方法不能终止室速，则交换用药胺碘酮治疗室性心律失常与其它药物比较无休止室速：与利多卡因疗效比较结果与结论疗效胺碘酮（n＝18）利多卡因（n＝11）P值VT即时终止14(78%)3(27%)0.051h生存无室速12(67%)1(9%)0.0124h生存率（39%）（9%）0.01•对于电击无效的室速，胺碘酮疗效好于利多卡因•与药物有关的低血压胺碘酮组少于利多卡因组利多卡因的评价利多卡因在持续性室速中的应用应用地位－来自国际心肺复苏指南利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中所有四种可能出现的情况。应首先选择静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滞剂。利多卡因是第二位的选择－单形性室性心动过速伴有：1.正常心功能；2.受损心功能－多形性室性心动过速伴有：3.正常QT间期；4.延长的QT间期利多卡因的评价利多卡因在室性心律失常中的应用地位应用地位－来自国际心肺复苏指南－控制有血流动力学影响的室早（未确定类）－静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）－VF/无脉电活动除颤无效时应用（未确定类）利多卡因的评价利多卡因在急性心梗中的应用多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价－－将症状出现6小时的急性心梗随机分为利多卡因组及非利多卡因组，同时接受链激酶及/或肝素治疗－－利多卡因冲击量50mg/次，每2分钟一次，共4次。继之静脉维持3mg/分维持12小时，2mg/分维持36小时－－比较院内死亡率及室性心律失常发生率－－利多卡因组VF发生率低（2.0%：5.7%），但有增加死亡率的趋势Meta分析应用利多卡因没有降低VF的趋势，且有增加死亡率的作用利多卡因的应用地位各指南不推荐利多卡因的可能理由主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小)主要不是它的负性肌力作用(血液动力学影响小)主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺AMI中应用，死亡率升高，诱发asystole胺碘酮在心肺复苏中的应用可达龙IV在院外难治性室性心律失常中的应用ARRESTAmiodaroneinourofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmias摘自新英格兰医学杂志vol.341:871-878,Sept.16,1999PeterJ.Kudenchuk,M.D.etc.ARREST研究背景：尚未有随机的研究证实，抗心律失常药物能改善院外心脏停搏的患者的复苏成功率。研究设计：随机，双盲，安慰剂对照的研究心跳骤停VF或无脉搏VT除颤x3肾上腺素再次除颤持续的或复发的VT/VF研究药物标准的ACLS治疗安慰剂胺碘酮稳定节律停搏或无脉搏的电生理活动从研究中排除ARREST流程图ARREST研究终点一级终点入院时的生存率二级终点不良反应恢复自主循环的时间(ROSC)应用研究药物后的电击次数出院时的存活率出院时的神经病学状态可达龙或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效44344939171264413833010203040506070所有患者室颤心脏停搏或PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响7950362943294118010203040506070804-1616-1919-2424-55胺碘酮安慰剂患者的入院存活率%患者出院时的情况患者%01020304050607013.413.254.551.516.115.354.550.0AmiodaronePlacebo所有类型的心律VF原发节律NSD存活无CNS发病存活无CNS发病总结：可达龙IV用于除颤－难治性室颤显著提高患者的入院存活率在一些亚组中更为有效恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属可控制对出院时的存活率影响尚有待进一步研究在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock-