脊柱外科治疗进展

脊柱外科治疗进展卫生部中日友好医院骨科谭明生，教授，主任医师，研究方向：脊柱外科，上颈椎。北京100029，E-mail:[e-mail]随着医学基础、相关学科及工业技术的发展，脊柱外科领域的许多基本概念、诊断标准、治疗理念和治疗方法不断完善。特别是近20年来，脊柱外科的诊断治疗水平的进步十分令人鼓舞，如三维CT、MRI把人体视如透明体；C臂透视机、导航仪、内窥镜、各种脊柱手术工具和内置物的临床应用，使得诸如上颈椎、脊柱侧弯和脊柱肿瘤等疑难疾病的外科治疗取得了令人满意的临床效果。因此，在众多脊柱手术设备、器材和手术技术广泛应用的今天，脊柱外科治疗新技术的发展动态已成为骨科学界普遍关注的问题。本文从以下几方面简要回顾脊柱外科近年来的进展和发展趋势，希望能借此与广大脊柱外科同仁互勉，共同推动我国脊柱外科的发展。一、寰枢椎脱位的外科治疗寰枢椎脱位(atlanto-axialdislocation)是指创伤、先天畸形、退变、肿瘤、感染炎症或手术等因素造成的寰椎与枢椎骨关节面失去正常对合关系，发生关节和/或神经功能障碍。由于寰枢椎的解剖结构复杂，周围有许多重要神经和血管，故该部位的手术治疗难度大，风险高，是外科手术的“危险区”。此外，寰枢椎是颈椎中活动度最大的节段，其旋转活动范围约占整个颈椎旋转活动度（120°－160°）的50％以上。因此，重度寰枢椎脱位的术式选择原则对其治疗的安全性和疗效具有重要意义。近十年来我国寰枢椎脱位的基础和临床研究进步很快，例如：前路经口腔寰枢椎病灶清除、椎管减压和螺钉钢板内固定术；前路经口腔或内窥镜下松解寰枢椎前方挛缩组织，后方寰枢椎椎弓根螺钉复位固定技术；前路经寰枢椎关节侧块螺钉固定融合术；后路经寰枢椎关节侧块螺钉固定融合术（Magerl技术）；寰枢椎椎板夹（Appofix夹），钛缆固定融合术；以及各类后路钉板和钉棒内固定系统等技术已在国内许多医院开展。其中，中日友好医院于2002年首先报道的寰枢椎椎弓根螺钉复位固定技术，辅以经口腔或内窥镜下松解寰枢椎前方挛缩组织治疗重度C1～C2脱位的临床疗效尤其引人注目。众所周知，重度C1～C2脱位病例的关节前方的颈长肌、关节囊韧带逐渐挛缩,瘢痕形成，侧块关节变形或齿突骨折畸形愈合,造成C1与头颅向前方移位,头颅的重心前移,形成上颈椎后凸,下颈椎前凸,即所谓鹅颈畸形。同时,寰椎前移和齿状突或枢椎体上端相对地向后上方移位，造成延髓腹侧严重压迫，C1后弓与枕大孔后缘严重压迫延髓后方，这种类型的脱位经颅骨牵引不能复位。传统观点认为，这种脱位不宜再行手术复位,以免加重脊髓损伤与椎动脉供血障碍。因此,多采用经口腔切除齿突前方减压,附加后方减压,原位枕颈固定融合。这种传统方法不能矫正C1-2脱位，脊髓功能改善不满意。而且经口腔减压手术操作困难,脑脊液漏、蛛网膜下腔感染、脊髓损伤等严重并发症的发生率高,手术死亡率高。另外，需要固定融合颈枕4－5节段，使头颈活动严重受限。新手术的优点：（1）术中复位，固定牢固：在手术中寰枢椎椎弓根螺钉钢板内固定技术能对C1－2脱位有效复位，甚至达到解剖复位，解除脊髓压迫。（2）安全性：仅做寰枢椎前方的软组织松解，不切除齿突，大大简化了手术的复杂性，缩短手术时间，可使脊髓损伤和脑脊髓感染，截瘫或死亡率降低到常规脊柱手术水平。（3）短节段固定：仅固定寰枢椎，能保留更多的颈椎活动功能。近几年国内外许多作者，如：Curier、Goel、Harms、谭明生、王超、尹庆水、郝定军、校佰平以及国内许多医学院校已采用上述方法治疗不可复性C1～C2脱位500余例,结果表明该方法安全,可以获得满意的复位,解除脊髓压迫,矫正C1～C2后凸畸形,建立稳定的骨性融合,并显著降低了手术并发症。经口腔松解复位,坚强内固定的治疗方法是一种大胆的探索,取得了较好的效果,值得进一步研究。二、脊柱脊髓创伤很多学者主张对胸腰椎爆裂性骨折早期手术，恢复椎管的管径，解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性。但影像检查骨片突入椎管的程度并不与神经损害症状的严重程度相一致，有些研究发现无脊髓损伤的爆裂性骨折非手术治疗与手术治疗的效果并无明显差异。对于脊柱骨折脱位手术入路的选择也存在一定的争议，一般多根据脊髓迫的来源和伤后的时间选择手术入路：压迫来源于椎管前方的较大骨块，选择前路减压。2－3周以内的新鲜骨折，多数可通过后路椎弓根内固定系统撑开，使压缩椎骨间接复位，达到椎管减压效果。近年来，在内固定理念上并无重大改变，仅限于对内固定系统的改良，主要是减低内固定的切迹及方便手术操作。脊柱稳定性重建的内固定种类繁多，对于脊柱骨折脱位手术各种内固定各有优缺点,应谨慎选用。脊髓损伤(ＳＣＩ)尚无有效的治疗措施,骨折脱位的早期复位及手术解除脊髓的压迫，是最大程度保留和恢复残存的脊髓功能的主要措施，但对手术的时机仍有很大争议。目前对脊髓损伤治疗的研究集中在保护和修复两方面。脊髓保护是在损伤早期，应用各种药物抑制和减轻继发性损伤。一项美国全国急性脊髓损伤研究报道了超大剂量甲基强的松龙治疗急性脊髓损伤的临床试验结果。在受伤8小时内静脉输注甲基强的松龙的患者，伤后6周和6个月运动功能和针刺及触觉的改善明显强于对照组。有趣的是损伤8小时后输注甲基强的松龙好像意义不大。虽然大剂量甲基强的松龙可减轻脊髓的继发性损害,但是大剂量应用类固醇治疗达24小时，也存在伤口感染和胃肠道出血的潜在危险增高的副作用。目前正在研究促进急性脊髓创伤复苏的药物，一些脊髓损伤中心正研究使用GM—1神经节昔脂、纳洛酮(一种鸦片拮抗剂)和单唾酸神经节昔脂(Sygen)对刺激神经再生的效果。这些药物被认为对治疗急性脊髓损伤是有益的，但是试验方案结果相差很大，并且将动物试验结果转化到临床实践上也是困难的。关于脊髓损伤修复的实验研究主要集中在神经移植和基因治疗两方面，虽有不少实验研究报道，但离临床应用还有很大的距离。三、脊柱退行性疾病脊柱退行性变的始动因素来源于椎间盘，生物力学研究显示，当椎间隙退变变窄后，小关节承受的压力显著递增，产生异常应力和异常运动，随之而来的是小关节骨质增生，韧带代偿性增生肥厚，而这些又是临床症状产生的重要病理基础。目前，对脊柱退行性疾病的治疗主要通过脊髓和神经根的减压来缓解症状，但手术可能影响脊柱的稳定性。脊柱融合是重建腰椎退变失稳所致的慢性下腰痛的传统方法，它类似于髋或膝关节的关节融合术。由于关节融合将使相应关节的功能丧失，目前已经不作为常规治疗。而对于脊柱融合术而言，仅融合部分节段，其整体的功能受影响较小，手术成功率也较高。近年来，随着融合技术的发展，融合率已接近100％，但这个数据却不能反映临床疗效。近期的文献中对脊柱融合治疗下腰痛的疗效产生了质疑。另外，融合术后相邻节段的退变加重，也是一个很重要的并发症。但是，脊柱融合仍然是目前治疗退变性失稳的主要治疗方法。脊柱退行性疾病的治疗重点是恢复神经及脊柱的功能。椎间盘的退变导致椎间隙的狭窄、椎间孔变小和小关节载荷增加，由此引发脊柱生物力学功能的改变。为了维持椎间隙的高度、保持脊柱的稳定，最大程度恢复脊柱的功能，从1990年开始，在欧洲及部分亚洲国家有人采用各种腰椎非融合手术，如：人工椎间盘、人工髓核和X－STOP、Graf及Dynesys脊柱后路弹力固定系统等脊柱稳定性重建技术对年轻人，运动员以及有多节段退变的患者进行治疗，对这类患者实施融合手术显然是不适合的，而非融合手术将成为理想的选择。迄今，已有数万例成功病例，经历十余年的临床试验和随访，取得了较好的短期疗效，但是总的成功率仍不及髋膝关节融合，有待进一步临床研究。单节段脊髓型颈椎病的治疗争议较少，多节段的颈椎病采用前路还是后路治疗仍存在较大的争议。此外,在颈椎病的治疗中是否使用内固定也存在争议，关于手术干预时机的看法目前还不一致。四、脊柱畸形脊柱畸形种类很多，有代表性的畸形是特发性脊柱侧弯，它是一种包含了各种脊柱畸形病理改变的畸形。60－70年代临床使用Harrington器械显著提高了脊柱矫形的疗效，但它属于“二维矫形”技术，对具有三维畸形的脊柱侧凸的矫正仍然存在许多问题。广泛深入的脊柱生物力学研究，为脊柱内植物的设计提供了充分的理论依据，其基本原则是：脊柱是由椎间盘“关节”及后柱两侧小关节连接而成，它是多节段的三维空间内6个自由度运动的解剖结构。因此，节段性的三维空间内可调整的内植物才能适应脊柱的解剖和生理特征。以Cotrel-Dubousset节段内固定(ＣＤ)系统为代表的器械的临床应用，实现了对脊柱侧凸的三维畸形矫正，进一步提高了脊柱侧凸的治疗效果。但早期的ＣＤ系统操作复杂、装置困难、切迹高，目前国内外出现了如Ｉｓｏｌａ、ＭｏｓｓＭｉａｍｉ、ＴＳＲＨ、ＣＤＨ和多种国产改良的三维矫形系统，并已广泛地应用于脊柱侧凸领域。然而，如何使脊柱侧凸真正达到三维矫形、维持固定以及最终骨性融合，仍有很多问题亟待解决。脊柱侧凸的畸形是非常复杂的动态畸形，随着人体的发育，畸形还在发展。因此，脊柱侧凸的治疗方法以及手术时机、融合节段的选择、并发症的预防等仍有争议。为使脊柱侧凸治疗的标准化和系统化，既往特发性脊柱侧凸均沿用国外的分型。国内外应用较普遍及公认的分型方法为Ｋｉｎｇ分型，但该分型系统不全面,临床应用中存在着失代偿等许多问题。协和医院总结分析了国内特发性脊柱侧凸的特点，提出了ＰＵＭＣ分型，希望能为特发性脊柱侧凸手术治疗提供一个我国自己的符合三维矫形的临床应用标准。随着脊柱手术矫形技术不断改进，手术数量的增加，临床发现由手术带来的问题也在增加。因此，对青少年特发性脊柱侧弯的自然病史和非手术治疗又重新引起骨科界的关注。其中矫形支具治疗青少年特发性脊柱侧弯这一有效方法的临床研究报道有所增加，其适应证为：生长期的20°—30°的柔软侧弯，而且有资料证明侧弯增加5°或更多的病儿。侧弯在30°－40°的生长期病儿在初诊时就应开始治疗。尽管生长期的病儿的40°－50°侧弯通常适合手术治疗，一些侧弯也应考虑支具治疗，例如外形可以接受的40°－50°的双弧侧弯。支具治疗不能用于50°以上的脊往侧弯病人。希望临床医师能正确对待支具疗法。五、微创技术微创技术在骨科应用以来，先进的计算机技术和可视化技术已广泛应用于脊柱外科领域。通过数字Ｘ线、三维重建ＣT和ＭＲＩ等医学影像，对手术区的结构进行三维立体定向和定位,如：骨科三维定向导航系统对医师的手术操作进行指导和评价，不仅可以提高内固定装置放置的精确度，而且还可减少手术切开显露的创伤，提高手术的安全性。但是，其操作比较烦琐，价格昂贵，尚未普及。随着光学和机电技术的发展，内窥镜下的微创手术成为本世纪末各种外科手术中的重要角色，有的甚至完全取代了传统切开的手术,而成为外科手术中的主要角色。例如：80年代出现的经皮穿刺椎间盘切吸术，PLDD和射频消融椎间盘减压术；90年代中期，脊柱内窥镜问世，并配以直径2.7ｍｍ精细的髓核钳、刨削刀等手术器械,使盲目的椎间盘减压手术变成了直视下的手术；MED手术于1999年引进我国，并迅速推广，直至2003年初，已有200多家医院开展了MED技术，可见MED是微创脊柱外科中发展快，应用广的技术。MED具有微创、效果确实和容易掌握等特点，国内外文献报道其术后1年内优良率超过90%，然而该技术还有一些问题应当引起我们的重视。随着人口老龄化的到了，骨质疏松性脊柱骨折已对大众健康构成严重威胁。对脊柱压缩性骨折所致的非根性顽固性疼痛患者，近年来的经皮椎体成形术(PercutaneousVertebroplasty)、后凸成型术(kyphoplasty)和（SKY）可明显减轻疼痛症状，重建脊柱的稳定性，部分恢复椎体高度，提高患者的生活质量，降低患者长期卧床或开放手术带来的并发症。微创或无创治疗是外科医师追求的理想境界，但必须要用科学的态度来认真对待它，必须充分了解各种微创新技术的适应证，不能盲目追求小切口、草率地否定传统开放手术的优点。微创技术必须符合创伤小、疗效好、恢复快的原则，它是脊柱外科的发展方向。但是，脊柱外科领域的发展远不仅局限于此，希望上述见解能引发广大