脊柱骨折和骨盆骨折.

脊柱和骨盆骨折脊柱骨折解剖概要脊椎分椎体和附件两部分脊柱分前中后三柱中柱损伤易伤及脊髓胸腰段处于两个生理弯曲交汇处，活动度大，应力集中，易骨折病因和分类１，胸腰椎骨折的主要原因：暴力２，脊柱有三柱，六种运动３，Y轴：压缩、牵拉和旋转４，X轴：屈伸和侧方运动５，Z轴：侧屈和前后移动（一）胸腰椎骨折的分类•单纯性楔形压缩性骨折•稳定性爆裂型骨折•不稳定性爆裂型骨折•Chance骨折(屈曲－牵张型骨折)•屈曲－牵拉型骨折•脊柱骨折－脱位（一）胸腰椎骨折的分类•单纯性楔形压缩性骨折：前柱损伤；稳定性好；暴力来自X轴的旋转，多为高空坠落•稳定性爆裂型骨折：前柱和中柱的损伤；稳定性可；暴力来自Y轴的轴向压缩；可以有脊髓的损伤•不稳定性爆破型骨折：前、中、后柱同时损伤，暴力来Y自轴的轴向压缩，可合并旋转。脊柱不稳定，有神经症状。•Chance骨折(屈曲－牵张型骨折)：为椎体水平撕裂性损伤。也属不稳定骨折，临床较少见。•屈曲－牵拉型损伤：前柱因压缩而损伤，中后柱因牵拉而损伤。所由韧带都有撕裂，不稳定及脊髓损伤。•脊柱骨折－脱位：暴力来自Z轴，三个柱均毁于剪力。脊髓损伤严重。多伴有关节交锁。(二）颈椎骨折的分类•屈曲型损伤：•垂直压缩所致损伤：•过伸损伤：•不甚了解机制的骨折：•1）、前方半脱位•2）、双侧脊椎关节脱位•3）、单纯性楔形骨折•1）、第一颈椎双侧性前、后弓骨折•2）、爆破性骨折过伸损伤过伸性脱位：常见于车祸，常有额头损伤；损伤性枢椎椎弓骨折：缢死者骨折，上吊骨折。不甚了解机制的骨折齿状突骨折临床表现、检查和诊断•有严重外伤病史•主要症状可有局部疼痛，站立及翻身困难。腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减弱。•检查时详细询问病史，受伤方式，姿势，感觉和运动情况。•注意有无颅脑、胸、腹等的合并伤，首先处理紧急情况临床表现、检查和诊断•检查脊柱时应充分暴露、两侧对比，有无局部肿胀、疼痛、畸形等。并应详细检查有无脊髓及马尾神经损伤•影响学检查有助于明确诊断，确定部位、类型和移位情况。X线片首选；CT了解椎体的骨折情况；MRI检查脊髓损伤及血肿情况。急救搬运•原则应防止脊髓再损伤，防止牵拉及旋转•可用平托法及滚动法•（一）、胸腰椎骨折的治疗•（二）、颈椎骨折的治疗若有其它严重复合伤,应积极治疗,抢救生命。治疗胸腰椎骨折或脱位①单纯压缩骨折,压缩小于1/3者，卧床。②青少年及中年伤员，可用二桌法过伸复位或双踝悬吊法复位.③骨折脱位有关节突交锁者,切开复位内固定.颈椎骨折或脱位的治疗3.颈椎骨折或脱位:①压缩或移位较轻者:四头带牵引复位后头颈胸石膏固定3月.②有明显压缩或移位或有关脱位者:颈椎牵引复位后头颈石膏固定3月.③颈椎骨折脱位有关节突交锁者,复位慎重.①压缩或移位较轻者:四头带牵引复位后头颈胸石膏固定3月。②有明显压缩或移位或有关脱位者:颅骨牵引复位后头颈石膏固定3月.③颈椎骨折脱位有关节突交锁者,复位应慎重.脊髓损伤一、病因：1．骨折移位——影响椎管内结构。2．脱位——“关节突跳跃”或滑脱（包括自行复位）。3．椎间盘、黄韧带挤压。4．椎管内形成血肿或水肿（分硬膜内、外）。5．火器伤（损毁、灼伤）。6．开放伤——椎管、硬膜囊与外界相通。二、病理分型脊髓震荡、脊髓受压、脊髓实质性损伤、马尾神经损伤神经根损伤脊髓震荡：脊髓受外力冲击而产生暂时性生理功能抑制，发生传导暂停。在数日或2、3周内可完全恢复，不留任何后遗症。表现为“脊髓休克”。脊髓休克：伤后立即出现损伤平面以下驰缓性瘫痪，感觉、反射、括约肌功能丧失，排汗障碍。呈完全或不完全性，24小时内逐步开始恢复。脊髓受压：外来异物或椎管变形（骨折块、脱位、椎间盘及其它）对脊髓产生单纯的机械性压迫。脊髓实质性损伤：损伤造成脊髓组织横断、撕裂、挫灭。马尾神经损伤：L2以下，马尾神经卡压或断裂。神经根损伤：神经根卡压或断裂。三、临床表现：包括——感觉、运动（肌力）、反射、括约肌、植物神经功能等五方面。也是临床检查的主要内容。脊髓半切征(半横贯伤综合征)损伤同侧：损伤平面以下痉挛性瘫痪，病理反射（+）；深感觉（位置、震动、运动）丧失。对侧：浅感觉之痛觉、温度丧失。[触觉双侧正常存在]损伤位置障碍平面C4以上第二肋以上C4—T1第二肋T3、4乳头连线T7、8剑突T9、10脐部T11、T12腹股沟脊髓前综合征（前侧损伤综合征）驰缓性瘫痪；感觉正常。（下运动神经元性损害）脊髓后综合征（后侧损伤综合征）（1）深感觉、触觉丧失；痛觉、温度觉存在。（2）自发痛。（3）感觉性共济失调。中央型损伤综合征（脊髓中央管综合征）：※出现类似于颅脑损伤症状，以四肢瘫痪为主，症状呈对称性。※多见于颈部脊髓损伤，上肢瘫痪重于下肢瘫痪。非典型性不完全损伤：症状无规律，可兼有上述各类型症状表现。完全损伤：损伤平面以下对称性感觉、运动、反射功能丧失及括约肌功能丧失，多不能恢复。1、上颈段：※四肢痉挛性瘫痪（上运动神经元性损害）※呼吸困难（膈肌麻痹）※张力性尿失禁※感觉丧失植物神经功能障碍（生命体征不稳定、排汗异常）2、下颈段：※上肢下运动神经元性瘫痪（驰缓性）※下肢上运动神经元性瘫痪（痉挛性）※感觉丧失；肱三头肌腱反射消失（肱二头肌腱反射可存在）※尿潴留或尿失禁※霍纳综合征（颈交感神经麻痹综合征）：1.瞳孔缩小。2.眼睑下垂及眼裂狭小。3.眼球内陷。4.患侧额部无汗。3、胸段：※神经根性痛、胸部束带感※损伤平面以下感觉丧失※腹壁反射消失※下肢痉挛性瘫痪※腹式呼吸（肋间肌麻痹）4、腰骶段：※下肢驰缓性瘫痪、感觉丧失※下肢腱反射消失※二便失禁5、圆锥损伤：※鞍区感觉障碍※无张力性尿潴留（膀胱通尿肌麻痹）※性功能障碍6、马尾神经损伤：※下肢驰缓性瘫痪※下肢后侧、鞍区感觉障碍※二便失禁※性功能障碍脊髓完全损伤与不完全损伤的鉴别：早期皆表现为“脊髓休克”。24小时内观察骶髓支配的运动、感觉、反射的变化做为鉴别要点。在肛周反射、球海绵体反射恢复后：如肛周感觉、括约肌功能、屈趾肌功能同时恢复，脊髓损伤为不完全性；否则为完全性。截瘫指数法：感觉：0——正常；1——部分缺失；2——完全缺失。运动：0——正常；1——部分缺失；2——完全缺失。反射：0——正常；1——部分缺失；2——完全缺失。各项评分总各即截瘫指数：0为正常，6为完全截瘫。脊髓损伤分级（Frankel分级）：A：损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉功能完全消失。B：损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些区域性感觉。C：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在。D：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走。E：深浅感觉、肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射。并发症六、治疗：（一）早期治疗：1．急救措施：抗休克、补充血容量和能量、保证呼吸（呼吸机、人工呼吸、气管切开）2．膀胱冲洗、留置导尿。3．处理骨折、脱位。4．处理血肿、水肿：脱水剂、止血剂、肾上腺皮质激素。（二）长期治疗：1．预防感染：抗生素2．促进神经修复、生长：神经生长因子、维生素等。3．功能锻炼；针灸、按摩、物理疗法。防止肌萎缩、和关节强直。促进神经修复。（三）手术治疗：适应症：截瘫进行性加重；椎管内异物存在；脊椎移位或滑脱；髓腔梗阻、开放伤；马尾神经断裂；顽固神经根性痛。禁忌症：完全损伤、感染；脊髓血管痉挛或血栓；合并颅脑或内脏损伤；高热、贫血、低蛋白状态；髓腔无梗阻。术式：减压术、切开复位内固定术、椎管内异物或血肿清除术、脊髓切开术、马尾神经吻合术、神经植入术骨盆骨折解剖概要•骨盆的构成:•1、髋骨髋臼、闭孔髂骨：髂骨体、髂骨翼耻骨：耻骨体、上支、下支坐骨：坐骨体、坐骨支•2、骶骨•3、尾骨病因交通肇事约60%高处坠落约30%按骨折位置与数量分类•1、骨盆边缘撕脱性骨折•2、骶尾骨骨折•3、骨盆环单处骨折•4、骨盆环双处骨折伴骨盆变形按暴力的方向分类•1、暴力来自侧方的骨折（LC骨折）•2、暴力来自前方的骨折（APC骨折）•3、暴力来自垂直方向的剪力（VS骨折）•4、暴力来自混合方向（CM骨折）临床表现1、病史症状常有严重外伤史(交通肇事、高处坠落、塌方砸压等)伤后骨盆局部疼痛•2、体检发现局部皮肤：擦伤、肿胀、淤血压痛：髋部、腹股沟部、臀部、会阴部骨盆移动、倾斜或受压时及移动下肢时可加重骨盆部疼痛畸形：骨盆变形、耻骨联合间隙增宽或变形、因半骨盆移位而出现下肢短缩畸形或有明显的旋转畸形骨盆分离挤试验：阳性合并伤：休克、大血管损伤、神经损伤、泌尿、生殖、肠管等脏器伤。3、辅助检查•骨盆正位X片是最基本和重要的检查•CT、螺旋CT严重复杂病例手术治疗方案•MRI有神经损伤征象时•超声波和诊断性腹腔穿刺灌洗明确腹腔内出血腹腔穿刺灌洗应选脐上进针点并发症•腹膜后血肿•出血性休克骨折端渗血骨盆壁及邻近软组织撕裂出血盆腔内脏器破裂骨盆内血管损伤出血盆腔内静脉出血•前、后尿道损伤•膀胱破裂•输尿管损伤•女性生殖道损伤•直肠损伤•神经损伤诊断步骤•1、监测血压；•2、建立输血补液途径；•3、完善相关辅助检查（尽量减少搬动病人）•4、嘱患者排尿，了解受伤时间；•5、诊断性腹腔穿刺。【治疗】原则优先处理直接危及生命的外伤或并发症全身稳定后根据骨盆骨折的具体情况及时处理1、大出血与休克—出血来源a.骨折端出血b.盆腔静脉丛破裂出血c.盆壁肌肉及盆腔内脏器出血d.盆腔主要血管损伤出血e.应注意腹腔脏器损伤出血【合并伤与并发症的治疗】1、大出血与休克—治疗方法（1）按失血性休克治疗（2）有效控制出血：a.外固定架或充气式抗休克裤严重粉碎性骨折忌用外固定架抗休克裤放气之前，须充分恢复血容量b.超声波及腹穿阳性者，应进行剖腹探查【合并伤与并发症的治疗】c.血管造影及选择性血管栓塞—小血管d.合并大血管损伤，一经诊断明确，应紧急处理，边输血边探查。髂外动脉损伤应予以修复髂内动脉及主要分支损伤，必要时可予以结扎e.腹膜后血肿切勿轻易切开止血，否则可造成难以控制的出血，导致死亡。1、大出血与休克—治疗方法2、尿道损伤试行导尿，成功可保留尿管2周，否则需手术探查、尿道会师。3、膀胱破裂应尽早探查，行膀胱修补及造口术。4、直肠损伤应及时行剖腹探查，结肠造口，损伤裂口缝合或引流。5、阴道损伤应早期由妇科医师修补缝合。6、神经损伤多为挫伤,观察3～6周不恢复者，行神经探查松解术。无需复位固定，卧床休息3～4周。髂前上、下棘撕脱骨折—屈髋位；坐骨结节撕脱骨折—伸髋位；尾骨骨折脱位，试行肛诊复位，气圈或棉圈保护；髂骨较大骨块移位明显时，可手术复位内固定；耻骨联合分离2.5cm者，手法复位、骨盆带固定；2.5cm者，按旋转不稳定骨折处理。稳定性骨折的治疗旋转不稳定骨折的治疗外固定架复位、固定可在急诊室进行，既治疗骨折，又能控制骨折端出血、减轻疼痛及便于护理；手术复位内固定术后2～3周，逐渐下地活动。不稳定骨折的治疗严重合并伤抢救期间外固定架临时固定全身情况及血流动力学稳定后积极手术治疗内固定或外固定早期床上活动术后8～12周，方能负重活动。