脑供血不足高血压1级刘进锋

旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数：住院号数：012科别：内科姓名：刘进锋性别：男年龄：78岁婚姻：已婚职业：农民床号：2床工作单位：农村籍贯：陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇西洼村初诊：2016年02月28日住院：2016年02月28日出院：2016年03月05日病历陈述者：患者本人记录日期：2016年02月28日1pm头昏反复发作5年，加重3天。患者自述近5年来无明显原因经常出现间断性头晕，为眩晕性，以活动后和改变体位时为著，未进行治疗，近3天来上述症状加重，未间断性，以活动后为著，无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥等症状。今日为求进一步治疗来我院，门诊以“1、脑供血不足；2、高血压1级”收入我科。患者发病以来，精神差、睡眠差，大小便正常。既往体健。否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史，预防接种史不祥。生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。月经已干。已婚，育有一子一男。父母、兄弟姐妹、子男均健康，否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。查体：T：36.5℃P：88次/分R：21次/分BP:140/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，可闻及胸膜摩擦音，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，语音共振无异常。心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率88次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查暂缺入院诊断：1、脑供血不足2、高血压1级李振龙旬邑县湫坡头镇卫生院病历续页姓名：刘进锋住院号：012病程记录（一）2016年02月28日11am患者刘进锋，男，78岁，农民。以“头昏反复发作5年，加重3天”之主诉入院。患者自述近5年来无明显原因经常出现间断性头晕，为眩晕性，以活动后和改变体位时为著，未进行治疗，近3天来上述症状加重，未间断性，以活动后为著，无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥等症状。今日为求进一步治疗来我院，门诊以“1、脑供血不足；2、高血压1级”收入我科。患者发病以来，精神差、睡眠差，大小便正常。既往体健。查体：T：36.5℃P：88次/分R：21次/分BP:140/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，语音共振无异常，可闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率88次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。入院诊断：1、脑供血不足；2、高血压1级。诊断依据：1、老年患者。2、症状：间断性头晕，为眩晕性。鉴别诊断：梅尼埃病：发病年龄较轻，发病时间多超过24小时，无神经体征，多次发作后有听力减退。诊疗计划：完善相关检查，软化脑血管，改善脑供血不足，降压等支持对症治疗。李振龙2016年02月29日10am患者自觉头昏症状如前，无明显改善，头晕为间断性、眩晕性，以活动后和改变体位时为著，余无不适，夜休差，食纳二便正常，查体：生命体征平稳，余同前。马万兴医师查看病人，追问病史及查体同前，指示：：1、老年患者；症状：间断性头晕，为眩晕性；目前诊断准确；2、治疗以软化血管，促进脑供血、降压等支持对症治疗，目前治疗准确；3、今继续同前治疗方案治疗，密切观察病情变化，遵医嘱执行。李振龙2016年03月01日10am患者自觉头昏症状如前，稍有明显改善，头晕仍为间断性、眩晕性，以活动后和改变体位时为著，余无不适，夜休差，食纳二便正常，查体：生命体征平稳，余同前。目前治疗效果略有成效，今继续同前治疗方案治疗，密切观察病情变化。李振龙旬邑县湫坡头镇卫生院病历续页姓名：刘进锋住院号：012病程记录（二）2016年03月05日2pm出院小结患者刘进锋，男，78岁，农民。以“头昏反复发作5年，加重3天”之主诉入院。患者自述近5年来无明显原因经常出现间断性头晕，为眩晕性，以活动后和改变体位时为著，未进行治疗，近3天来上述症状加重，未间断性，以活动后为著，无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥等症状。今日为求进一步治疗来我院，门诊以“1、脑供血不足；2、高血压1级”收入我科。患者发病以来，精神差、睡眠差，大小便正常。既往体健。查体：T：36.5℃P：88次/分R：21次/分BP:140/80mmHg。余未见异常。入院诊断：1、脑供血不足；2、高血压1级。入院后给予软化血管、促进脑供血、降压等支持对症治疗。今患者自觉头晕症状消失，余无不适，夜休良好，食纳二便正常，查体：生命体征平稳，余未见异常。嘱出院后注意休息。出院诊断：1、脑供血不足；2、高血压1级。李振龙旬邑县湫坡头镇卫生院出院记录科别：内科住院号：012姓名：刘进锋性别：男年龄：78岁职业：农民婚否：已婚地址：湫坡头镇西洼村入院日期：2016年02月28日10am出院日期：2016年03月05日2pm共住院7天入院情况：患者刘进锋，男，78岁，农民。以“头昏反复发作5年，加重3天”之主诉入院。患者自述近5年来无明显原因经常出现间断性头晕，为眩晕性，以活动后和改变体位时为著，未进行治疗，近3天来上述症状加重，未间断性，以活动后为著，无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥等症状。今日为求进一步治疗来我院，门诊以“1、脑供血不足；2、高血压1级”收入我科。患者发病以来，精神差、睡眠差，大小便正常。既往体健。查体：T：36.5℃P：88次/分R：21次/分BP:140/80mmHg。余未见异常。入院诊断：1、脑供血不足；2、高血压1级住院后的治疗及检查情况：入院后给予软化血管、促进脑供血、降压等支持对症治疗。出院诊断：1、脑供血不足；2、高血压1级出院时情况及医嘱：今患者自觉头晕症状消失，余无不适，夜休良好，食纳二便正常，查体：生命体征平稳，余未见异常。嘱出院后注意休息。住院医师：李振龙主治医师：