脑出血早期降压治疗新进展.

1脑出血早期降压治疗新进展自发性脑出血首次卒中患者的10-30%30天内死亡率为30-55%，其中半数在急性期特别是48小时内死亡6个月时仅有20%有自理能力缺乏有效的治疗方法JoyceSBalami,etal.TheLancetNeurology,11(1):101-118.血压升高是自发性脑出血的常见临床表现70%以上ICH患者存在血压的急性升高QureshiAI,etal.AmJEmergMed2007;25(1):32-8..(NationalHospitalAmbulatoryMedicalCareSurvey2003)全部脑卒中缺血性脑卒中颅内出血蛛网膜下腔出血100806040200SBP:140mmHgSBP:140~184mmHgSBP:185~219mmHgSBP:≥220mmHg美国急诊科血压调查n=563,704急诊卒中患者初始收缩压水平脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增高脑出血患者急性期血压升高可以引起持续的活动性出血，导致血肿扩大OhwakiK,etal.Stroke.2004;35(6):1364-1367.血肿扩大率(%)9%30%P=0.025脑出血患者血压升高与不良预后显著相关研究纳入266例脑出血患者，22.9%的出现早期神经功能恶化，且收缩压每升高10mmHg，早期神经功能恶化的危险性增加17%4.LeiraR,etal.Neurology.2004;63(3):461–467.因素OR95%CIP年龄1.030.99-1.070.10性别，男性1.960.88-4.350.09发病时间0.960.90-1.030.29CSS评分1.130.96-1.320.12早期脑出血增长4.341.29-14.50.02脑室出血48小时2.651.40-5.040.01收缩压48h每升高10mmHg1.171.02-1.320.03和缺血性卒中不同，ICH患者收缩压水平和死亡/残疾风险呈正相关Zhangetal.JHypertension2008;26:1446-52缺血性卒中(n=2178)ICH卒中(n=1760)30天内死亡/残疾风险比(OR)30天内死亡/残疾风险比(OR)降低血压潜在益处:可能改善局部水肿可能限制早期血肿增加潜在危险:影响脑灌注，加重病灶周围缺血ICH:控制血压Broderick,etal,Stroke1999;30:905INTERACT1&2研究解读INTERACT1研究：急性脑出血的强化降压治疗•多中心、开放、随机对照试验•纳入来自中国、韩国和澳大利亚的44家医院的18岁以上的404例经CT诊断的急性脑出血患者，受试者收缩压(SBP)均明显升高(血压测量≥2次且SBP在150-220mmHg之间，每次记录间隔≥2分钟)，均在急性脑出血发作6h内接受降压治疗，并于治疗开始、24h和72h接受CT检查，安全性和临床结局的随访为90天•主要终点：24h血肿体积比例变化•次要终点：血肿体积测量，安全性和临床评价持续到90天AndersonCS,etal.LancetNeurol.2008;7(5):391–399.•评估急性脑出血的早期强化降压治疗的安全性和可行性404例入选201例随机分配基于指南降压治疗(62例未接受过降压治疗)目标收缩压180mmHg203例随机分配早期强化降压治疗(4例未接受过降压治疗)目标收缩压140mmHg201例疗效和安全分析203例疗效和安全分析1例无ICH172例进行CT诊断174例进行CT诊断急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长基于指南标准血压组*(n=201)早期强化降压组#(n=203)平均血肿增长比例(%)*平均基线体积：12.7mL，SD11.6#平均基线体积：14.2mL，SD14.5组间差异：22.6%,95%CI0.6-44.5%;P=0.04AndersonCS,etal.LancetNeurol.2008;7(5):391–399.结论2：INTERACT1研究显示脑出血急性期积极降血压治疗是安全可行的90天内预后指南降压组(n=201)强化降压组(n=203)p72小时神经功能恶化15150.94死亡或残疾49480.81死亡12100.51残疾41360.98修正Rankin评分,均值220.66NIHSS,均值220.97Barthel日常生活能力表,均值95950.77MMSE,均值28270.97EuroQoL,EQ5D,均值,%78750.97CraigSAnderson,etal.LancetNeurol2008;7:391-99急性脑出血快速降压试验（INTERACT2）NEnglJMed2013May29急性脑出血患者的快速降压治疗主要研究者主要研究者：CraigAnderson教授（澳大利亚悉尼大学乔治国际卫生研究中心）黄一宁教授(中国北京大学第一医院神经科)王继光教授(中国上海高血压研究所)国际多中心前瞻性随机对照开放盲法终点评估研究设计INTERACT2研究单位分布Australia14centresChina49centresIndia/Pakistan13centresUSA(Rochester)1centreChile6centresArgentina6centresBrazil9centresEuropeAustria,Finland,France,Germany,Portugal,Spain,Switzerland,TheNetherlands,Italy,Poland64centresUK27centresINTERACT2的研究单位分布21个国家的144家医院主要目的治疗策略:早期强化降压组(目标收缩压140mmHg)依照指南推荐的‘标准’降压对照组(目标收缩压180mmHg)评估早期强化降压在急性脑出血患者中的疗效和安全性标准治疗方案：由医生选择当地获得的降压药物进行静脉给药(IV)16方案概要来自INTERACT1(LancetNeurol2008)和(IntJStroke2010)由CT/MRI证实为急性自发性ICH发病6小时内收缩压：150-220mmHg无治疗禁忌症住院的患者体征、NIHSS、GCS和BP7超过7天以上强化降压组SBP140mmHg标准降压对照组指南SBP180mmHg随机化17改良Rankin量表（mRS)独立评定第90天的结果2800例样本量得到90%统计效能，结果中绝对下降7%（相对14%）(常规降压组与积极降压组比较：50%vs.43%)主要终点指标：90天时死亡或残疾（mRS3-6分）的比例关键次要终点指标：90天时mRS评分的分布其他次要终点指标：全因死亡率、特定病因死亡率、健康相关生活质量、住院时间、90天时在护理中心的比例、7天和28天时死亡或残疾的比例、严重不良事件终点指标患者流程–招募2839例患者(2008.10-2012.8)1382例患者(98.5%)的初步结果1412例患者(98.3%)的初步结果2839例随机化共评估筛查28,829例3例无知情同意1例无基线资料2例失访3例撤回知情同意12例存活但无mRS数据排除原因(n=3572)39%时间窗之外16%判断不可能获益11%BP在标准以外8%计划较早手术5%拒绝21%其他原因6411例完成筛选日志19强化降压组1403例标准降压对照组1436例5例无知情同意1例无基线资料5例失访4例撤回知情同意9例无mRS数据存活基线–人口统计学和临床特征*变量强化降压组(N=1399)标准降压对照组(N=1430)发病至随机化时间，均数(标准差)3.8(1.2)3.8(1.2)年龄，岁，均数(标准差)63(13)64(13)男性64%62%中国人68%68%血压(mmHg)179/101179/101高血压病史72%73%NIHSS评分，中位数(四分位距)10(6-15)11(6-16)GCS评分，中位数(四分位距)14(12-15)14(12-15)ICH体积，中位数(四分位距)mL11(6-19)11(6-20)脑出血深部位置83%83%脑室扩大29%28%20*均无统计学显著差异变量强化降压组(N=1399)标准降压对照组(N=1430)P值自ICH到开始治疗的时间(h)0.001中位数(IQR)4.0(2.9-5.1)4.5(3.0-7.0)自随机入组到开始治疗的时间(h)0.001中位数(IQR)0.1(0.0-0.39)0.3(0.0-2.8)血压-第一个24小时降压治疗患者数(%)任何静脉治疗1260(90.1)613(42.9)0.001使用单一静脉药物849(60.7)421(29.4)0.001静脉药物使用类别α-肾上腺素受体拮抗剂454(32.5)191(13.4)钙通道阻滞剂227(16.2)122(8.5)α和β受体阻滞剂202(14.4)83(5.8)硝酸甘油209(14.9)59(4.1)利尿剂174(12.4)94(6.6)硝普钠169(12.1)28(2.0)肼屈嗪82(5.9)50(3.5)其他85(6.1)44(3.1)颅内出血患者的治疗AndersonCSetal.NEnglJMed2013.DOI:10.1056/NEJMoa1214609IQR:四分位距颅内出血患者的治疗变量积极降压组(N=1399)常规降压组(N=1430)P值发病开始到7天内的治疗和手术患者数(%)插管96/1379(7.0)93/1400(6.6)0.74进入重症监护病房532/1379(38.6)529/1400(37.8)0.67下肢深静脉血栓形成的预防性治疗306/1379(22.2)304/1400(21.7)0.76压缩袜147/1379(10.7)146/1400(10.4)0.84皮下注射肝素248/1379(18.0)245/1400(17.5)0.74静脉注射甘露醇855/1379(62.0)864/1400(61.7)0.88止血治疗*57/1379(4.1)40/1400(2.9)0.07任何外科干预血肿清除或减压术43/1379(3.1)38/1400(2.7)0.53脑室引流插入41/1379(3.0)44/1400(3.1)0.80决定撤出积极治疗和护理75/1379(5.4)46/1400(3.3)0.005AndersonCSetal.NEnglJMed2013.DOI:10.1056/NEJMoa1214609*止血疗法包括使用新鲜冰冻血浆、维生素K和重组因子VIIa（续表）收缩压时间趋势1小时-Δ14mmHg(P0.0001)6小时-Δ14mmHg(P0.0001)收缩压控制情况强化降压组达标(140mmHg)在1小时：462(33%)在6小时：731(53%)平均收缩压(mmHg)0110120130140150160170180190200R153045606121824234567标准降压对照组强化降压组////分钟小时天164153150139ampmampmampmampmampmampm15分钟以后P0.0001Targetlevel23主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS3-6)%(N=1399)(N=1430)52.0%55.6%比值比=0.87(95%CI：0.75-1.01)P=0.0624在幸存者中比值比=0.85(95%CI0.73-0.99)P=0.05关键次要临床终点mRS评分(0-6)的序列回归分析偏移比值比=0.87(95%CI：0.77-1.00);P=0.0418.0%18.8%16.6%19.0%\12.0%8.0%0123456强化降压组严重残疾死亡残疾但尚可能独立生活18.7%15.9%18.1%6.0%21.1%8.1%12.0%7.6%标准降压对照组健康相关的生活质量EuroQolEQ-5D涉及的‘任何问题’vs.‘无问题’6447614034675266453801020304050607080活动能力