脑动脉瘤介入治疗的进展

颅内动脉瘤介入治疗的进展摘要：颅内动脉瘤是常见的脑血管疾病，发病率较高，仅次于脑梗塞和高血压脑出血。除此之外，颅内动脉瘤的致残率和死亡率均比较高，随着检查技术的不断进步，尤其是数字减影血管造影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）以及计算机断层扫描血管造影（CTA）技术的应用和发展，促使颅内动脉瘤的发现率明显上升。流行病学统计发现，颅内动脉瘤平均年龄50岁的人群中总发病率为3.2%，50%为男性，随着年龄上升，女性所占比例增加。对颅内动脉瘤采取何种有效的治疗方法成为临床研究的重要课题。随着介入技术的不断完善和材料学研究的不断进展，颅内动脉瘤的介入治疗成为治疗动脉瘤的重要手段。本文就颅内动脉瘤的治疗进展进行综述，介绍其发展过程、治疗方法和材料发展。动脉瘤介入材料的进展颅内动脉瘤介入材料的发展经历了70年代的可脱性球囊，80年代的钨丝弹簧圈，90年代的铂金弹簧圈到目前的液体栓塞材料等多个阶段。不断促进颅内动脉瘤介入栓塞技术的进步与发展。针对动脉瘤介入治疗的安全性以及复发等问题，一些新兴材料孕育而生，现作如下介绍：1、弹簧圈技术1.1水解脱弹簧圈：目前应用的水解脱弹簧圈主要有Microvention公司的Microplex系列（MCS)、Hydrogel系列弹簧圈(HES)和Cordis公司的Trufill系列弹簧圈(TrufillDCS)的第二代产品Orbit弹簧圈。其成篮时有明显的向心性填塞特点，空隙位于瘤体中部，便于弹簧圈放置，易于达到致密填塞；比GDC更柔软，成型自然，对动脉瘤形态的顺应性更好，更有利于不规则、分叶状动脉瘤的填塞；同时其水压解脱方式更安全、可靠、迅速。1．2表面修饰及生物活性弹簧圈1．2．1Matrix铂弹簧圈Matrix弹簧圈30％为金属成分，70％为被覆的生物活性物质，相对于GDC裸圈，Matrix弹簧圈致血栓能力更强，能促进动脉瘤腔内纤维结缔组织增生，同时栓塞后动脉瘤的体积可随共聚物的吸收而缩小，在巨大动脉瘤的治疗中能缓解其占位效应。1．2．2纤毛弹簧圈美国EV3公司生产的Nexus弹簧圈于2005年通过FDA认证，投入临床使用，此类弹簧圈通过在一级铂金圈丝间夹带聚乙丙交酯微丝，形成所谓的“纤毛”，在动脉瘤腔内交叉形成网格，通过增大与血液的接触面积，促进血栓的形成，同时能防止血栓的早期溶解，血栓再机化，从而减少了动脉瘤的复发率。2、液体栓塞治疗颅内动脉瘤技术该治疗方法应用的液体栓塞剂是一种合成液：将CAP（醋酸纤维素聚合物）溶解在DSMO（二甲基亚砜）里，然后添加一定量的32iOB（三氧化二铋）。DSMO在CAP与血液接触后会立即弥散，且在5min内，CAP会按照动脉瘤的大小和形态凝固。Murayama等人为降低远端栓塞的风险性则试着在球囊保护后再注入液体栓塞剂ONYX，这一想法也得到Mswad等人的实验验证。分析液体栓塞剂的作用，主要是能够顺应动脉瘤的形态固化，使残留死腔减少，起到闭塞动脉瘤的作用。但液体栓塞剂在进入动脉瘤腔后会出现栓塞毒性以及会向远处漂移，若能解决这一难题，使用液体栓塞剂治疗颅内动脉瘤则有很好的应用前景。3、支架技术目前，常用的支架，按照释放方式可分为自动膨胀式支架、球囊扩张式支架、可回收式支架。以上支架类型又包括:3.1Neuroformstent:由Boston利用镍钛合金研发制作的超薄自膨式支架。优点:材质柔软性好，容易在弯曲的颅内血管通过并释放，释放后几乎不影响周围的动脉;缺点:太过柔软，其稳定性和支撑力不强。3.2Guidant公司的颅内Neurolink支架，其设计特点在于，支架材质为不锈钢，其在相对低压下可形成多个环，环之间连接少，这使得支架更加灵活，方便在术中转向及操纵。3.3带膜血管内支架(coveredstentorstent－graft):又称人工血管，是在支架的表面覆盖一层超薄膜，薄膜可以是涤纶、聚四氟乙烯、聚乙醇酸(polyglycolicacid，PGA)生物合成材料、静脉内膜及人造血管等。3.4药物涂层支架:主要有肝素涂层支架、紫杉醇支架、雷帕霉素支架、水蛭素涂层支架和一氧化氮及其衍生物涂层支架等。药物涂层可预防血管再狭窄，是因其大幅度降低了术中导管对血管壁机械损伤造成的血管内膜增生，研究及观察显示，药物涂层支架提供了解决再狭窄的有效方案。药物涂层支架存在缺点也不可忽视。血管介入新技术随着技术水平的不断发展以及研究的不断深入，近年来，涌现了很多血管介入新手段和新技术，最具代表性的就是球囊再塑型技术和支架结合微弹簧技术。1、球囊再塑型技术这一技术指的是在球囊保护下，在动脉瘤腔内填入弹簧圈的一项技术方法。也就是将微导管置入动脉瘤腔内，然后在动脉开口处放置不可脱球囊，充盈球囊后再将瘤颈封闭，再通过微导管注入可脱弹簧圈，将球囊排空。观察弹簧圈的稳定情况，若不稳定则进行调整，直至稳定为止，然后予以解脱，直至动脉瘤填塞满意。该技术方法能有效提高弹簧圈的紧实度，从而提升完全栓塞率。但也存在一定的缺陷，即球囊充盈后易造成载瘤动脉或动脉瘤破裂；过渡填充也会造成动脉瘤破裂；且载瘤动脉暂时性闭塞也易诱发缺血性脑卒中等。但通过相关学者的报道，微弹簧圈治疗动脉瘤应做好适应症选择，可降低风险。2、支架结合微弹簧圈技术该技术一般用于夹层动脉、梭形动脉瘤和宽颈动脉瘤。指的是在支架保护环境下，在动脉瘤腔内填入弹簧圈的一种技术方法。该技术又可分为分期式、平行式和顺序式三种。其中，分期式是在放置支架约1个月后再栓塞弹簧圈的方法，有利于固定。平行式则先在动脉瘤腔内插入微导管，然后再在动脉瘤开口处架设支架，送入弹簧圈进行栓塞。顺序式则先在动脉瘤开口处架设支架，然后使微导管穿过支架网眼达到动脉瘤腔内进程栓塞。该技术也存在一些缺陷，如支架易诱导内皮增殖，具有潜在的致血栓性，易导致血管狭窄和痉挛等。为解决这些问题，目前，国内外都智力于优化支架，应用一些涂层支架或放射性支架等，以有效减少内膜的增生和血栓形成。3、血流重建技术(flowdiversion)这个概念由2006年最先由日本的Fujimura等“提出，即通过支架植入改变流入动脉瘤内的血流方式，造成迟发性血栓来治疗动脉瘤。血流重建和覆膜支架的治疗重点均在载瘤动脉，后者主要依靠覆膜实现血管的即刻解剖，但同时造成分支动脉的闭塞，而血流重建技术不易造成上述并发症。目前常用的密网孔率血流重建支架包括Pipeline支架(EV3公司)和Silk支架(BALT公司)。Lylyk等“报道使用Pipeline支架栓塞63枚动脉瘤，即刻栓塞率为8％，但18个月随访影像学完全栓塞率达95％。但是支架形成血栓，支架释放后分支血管安全性等问题仍待进一步评估。近来也有关于血管重建支架治疗后迟发型动脉瘤破裂及术后缺血事件发生的的报道，具体原因和机制在进一步探讨中，而其适应证目前也局限在其他方法难以处理的动脉瘤。4结论计算机科学、神经影像学、微创神经外科学、栓塞材料学等的发展促进了颅内动脉瘤介入治疗技术的发展，并取得了很大效果。虽然依然存在很多不成熟的地方，但随着科研技术的不断进步和发展，今后介入治疗技术将会越加成熟，有望成为治疗颅内动脉瘤的首选。参考文献［1］MoretJ．Endovasculartreatmentofberryaneurysmsbyendosaccularocclusion［J］．ActaNeurochirSuppl(Wien)，1991，53:48－49[2]田洪，袁刘磊.颅内动脉瘤介入治疗术中并发症的处理[J].介入放射学杂志,2013,22(02):166-168.[3]冯正健，袁伍益，袁戈等.颅内动脉瘤血管内介入治疗[J].河北医学,2010,16(12):1481-1482.[4]顾斌贤，李明华，王武.弹簧圈血管内栓塞颅内动脉瘤危急事件中支架的应用[J].介入放射学杂志,2011,20(02):93-96.[5]王运华，翟丽娟，崔庆轲等.可膨胀水凝胶弹簧圈在颅内动脉瘤急性破裂期栓塞中的应用[J]中华放射学杂志袁2012,46(05)院453-455.[6]张全斌，孙继平，张翔等.Micrus弹簧圈治疗急性破裂颅内动脉瘤的初步体会[J].中华神经外科杂志袁2012,28(07):659-661［7］MolyneuxAJ，CekirgeS，SaatciI，etal．CerebralaneurysmmulticenterEuropeanOnyx(CAMEO)trial:resultsofaprospectiveobservationalstudyin20Europeancenters［J］．AJNR，2004，25(1):39－51．［8］MoretJ，CognardC，WeillA，etal．Reconstructiontechnicinthetreatmentofwide-neckintracranialaneurysms．Long-termangiographicandclinicalresults［J］．JNeuroradiol，1997，24(1):30－44．[9]黄鑫，杨鹤，翟秀伟等.双微导管技术在颅内动脉瘤栓塞中的应用研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2011,32(03):407-408.[10]刘春波，王穗暖，宣井岗，等.宽颈动脉瘤血管内辅助栓塞技术的介入治疗[J].临床神经外科杂志，2012,09(02):71-73.