脑卒中及其康复

脑卒中(脑血管意外)一.定义:脑卒中（stroke）又称脑血管意外（CVA）或脑中风，是一组突然起病、以局灶性神经功能缺失为特征的急性脑部血管疾患，是神经系统常见病、多发病。（起病急骤，局灶性神经功能缺失。）二.解剖与生理（详见作业疗法83）：脑是高级神经中枢，是人体最重要的器官。脑组织的氧、葡萄糖和糖原储备甚微，一旦完全阻断血流，6秒钟内神经元代谢将会受到影响，10-15秒钟内意识丧失，2分钟内脑电活动停止，所以，脑血流供应正常是保持脑功能正常和结构完整的首要条件。脑血流供应来自两个动脉系统：颈内动脉系统和椎基底动脉系统。颈内动脉系统供应额叶、颞叶、顶叶和基底节等大脑半球前3/5部分的血流，故又称为前循环。椎基底动脉系统主要供应脑后部的2/5，包括脑干、小脑、大脑半球后部及部分间脑，故又称为后循环。供应壳核、丘脑、内囊部分的中央支及供应桥脑的旁中央支是高血压性脑出血和脑梗死的好发部位。两个动脉系统虽是独立的供血系统，但彼此之间还是存在着广泛的侧支循环，其中最重要的是大脑动脉环（Willi环：由两侧大脑前动脉起始段、两侧颈内动脉末端、两侧大脑后动脉借前、后交通动脉共同组成。详见系解410）三.病因和发病机制（详见临床康复11）：高血压病、糖尿病、高脂血症、心脏病、高同型半胱氨酸、颅内血管发育异常、炎症、血液病、吸烟、酗酒、其他四．临床表现（详见临床康复13）：1.全脑症状：多发生于大量脑出血、大面积脑梗死、严重的蛛网膜下腔出血；意识障碍可分为嗜睡、昏睡、昏迷等不同层次；头痛多伴有脑膜刺激症状，查体可发现颈项强直、布氏征阳性、克氏征阳性。2.局灶症状：缺损性病:偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语等；刺激性病:癫痫发作。3.其他症状：有的脑卒中时特殊病因引起的，所以还可以表现出原发病的症状，如钩端螺旋体感染的临床表现、血管炎的临床表现等。五．临床常见脑卒中的类型(详见作业疗法83)：出血性脑卒中：蛛网膜下腔出血、脑出血缺血性脑卒中：脑栓塞；脑梗死：动脉硬化性脑梗死、腔隙性梗死、出血性梗死、无症状性梗死、其他、原因不明。六．临床诊断要点（详见临床康复14）：1.定位诊断：根据患者的症状和体征，头颅CT或MRI：大脑半球：对侧中枢性面瘫、舌瘫、肢体偏瘫与偏盲等；小脑病变：剧烈眩晕、站立不稳、眼球震颤等；脑干病变的：主要表现为交叉性瘫痪；蛛网膜下腔出血：剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。2.定性诊断：根据发病的经过、病情特点和病变部位，分析疾病的性质，是出血性还是缺血性，二者的治疗方法不同，必须辨别清楚。3.病因诊断：从发病的全过程，结合定位和定性诊断，找出疾病的具体原因。（各类脑血管意外的诊断要点可见作业疗法84）七．功能障碍（详见作业疗法88）：大部分患者中表现为：上肢以屈肌共同运动为主，下肢以伸肌共同运动为主，最后直至出现肢体的痉挛和变形。运动功能障碍：肌肉无力、肌肉痉挛、异常运动、异常步态、运动功能障碍的恢复过程（Brunstrom恢复的六个阶段：无随意运动；出现联合反应，少许随意运动或轻度痉挛；由部分随意运动引发的协同运动，痉挛达到高峰；开始脱离协同运动，出现分离运动，痉挛减轻；协同运动基本消失，分离运动更加充分，表现为各个关节的独立活动更强，痉挛明显减轻；痉挛基本消失，协调及技巧性运动接近正常。）临床症状与损伤部位的关系。感觉障碍：浅感觉、深感觉、复合感觉。语言和吞咽功能障碍视觉和知觉障碍认知障碍日常生活能力降低心理和社会影响继发障碍：肩手综合征、肩痛、肩关节半脱位、关节挛缩、骨质疏松症、深静脉血栓形成、直立性低血压、尿便障碍等。八．功能评定九．作业治疗（详见作业疗法98）典型的脑卒中患者住院期间的主要康复训练项目：针对ROM等的基础训练；坐位、立位、步行等的基本动作训练；瘫痪侧的上肢功能训练；ADL训练；高级脑功能障碍的对应治疗；回归家庭的准备训练等。治疗目的：改善和维持身体、心理两大方面的功能，使患者最大限度地获得生活自理，最终回归家庭，重返社会，享受高质量生活。治疗方法：急性期的治疗措施：目的：预防由身体丧失运动而引起的患侧上肢的肿胀和疼痛的发生，预防肌肉短缩；特别关注患侧上肢，预防忽视患侧肢体而引起的身体模式的固定化；促进随意运动的恢复，将正确的运动模式作为一种运动感觉向患者传输；提高患者的中枢觉醒水平。方法：1.预防关节挛缩和变形（1）体位摆放：患侧卧位：是患侧在下方健侧在上方的卧位。头部和后背部用枕头充分支撑。健侧下肢髋、膝关节屈曲并用枕头在下面支撑。患侧卧位有利于患侧肢体整体伸展，可以控制痉挛的发生，又不影响健侧的正常使用。健侧卧位：是健侧在下患侧在上的一种侧卧位。头部、患侧上肢及下肢由枕头支撑。健侧卧位是患者最舒适的体位，并且在这一体位下同时便于康复操作。仰卧位：仅作为与其他卧位的交替或过度时使用。（2）定时的体位变换：长时间一个体位会造成继发障碍，因此体位必须定时变换。2-3小时变换一次。（3）关节活动度的训练：1）肩胛骨的活动：防止肩胛骨后缩畸形。可在府卧位、健侧卧位、坐位进行。治疗者一手托起患侧上肢，保持肩关节外旋位，另一手分别做沿肩胛骨内下缘向前上方推使其向上滑动、或自肩胛骨的后缘向躯干外侧推使其向前向外侧滑动2）上肢各关节活动：①肩关节：治疗者一手握住患者上肢做运动，另一手固定于患者肩关节予以保护，分别进行屈曲和外展、外旋和内旋的被动活动。②前臂旋转：前臂易出现旋前挛缩。训练时治疗者一手固定患者上臂下部，另一手握紧腕部，缓慢地充分旋转前臂。③手指关节：充分对腕关节、掌指关节和指间关节进行屈和伸的训练，并注重拇指外展方向的运动。3）下肢各关节：①髋关节:被动伸展患者仰卧，治疗者用一侧手臂对患者的健侧下肢做充分的屈髋和屈膝，同时用另一侧手臂向下方按压患者的患侧膝关节，达到伸展患侧髋关节的作用。髋关节旋转：仰卧位下将患侧髋关节屈曲，治疗者用手托起小腿分别做髋关节的内旋和外旋运动。②膝关节:腘绳肌的挛缩会导致伸膝障碍，所以主要做牵张腘绳肌的治疗。③踝关节:小腿三头肌痉挛导致踝关节跖屈是足下垂发生的主要因素。牵张小腿三头肌治疗能预防其发生。④足趾关节:分别进行足趾关节的被动屈曲和伸展。十．辅助检查十一.临床治疗脑卒中的肢体康复（社区康复）异常情况：肌张力降低（肌迟缓、软瘫）；肌痉挛（肌张力增高、硬瘫）；运动模式异常；正常的姿势反射丧失；运动控制能力丧失。注意事项：1。防止一切引起肌痉挛的方式，如增加肌力的训练，让病人多走、多练。2.防止强化共同运动、联合反应的异常运动的训练方式。3.根据患者所处的不同阶段，障碍的性质和程度，在评定的基础上，采用相应的训练方法。躯干抗痉挛模式：目的：缓解异常的肌张力，矫正患者姿势-----牵拉患侧躯干使之伸展。方法：A牵拉躯干患者健侧卧位，治疗师站于患者身后，一手扶其肩部，另一只手扶其髋部，双手做相反方向的牵拉动作，在最大牵引范围内停留数秒。B桥式运动C患者被动从仰卧位到俯卧位（向健侧翻身）D中心关键点的控制肩部抗痉挛模式：方法：A肩向前、向上方伸展。B巴氏握手，向前向上举。C患者仰卧位，治疗师一手抓住患侧上臂，另一手置于患者的肩胛下面并向前向上按摩活动肩胛。D患者卧位上肢向上举90度向上伸。E治疗师将患侧上肢外旋位并充分上提。上肢抗痉挛模式：患侧上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、指和拇指外展位。下肢抗痉挛模式:轻度屈髋、屈膝、内收、内旋下肢，踝关节背屈、伸趾。手的抗痉挛模式：ABobath握手B将患侧腕关节、手指伸展，拇指外展并使之处于负重位。C将腕关节处于伸展位，再牵拉拇指和手指。D患手屈曲痉挛时，治疗师将该腕屈曲使手指打开并牵拉。E双手抱膝运动。偏瘫患者的一些常用训练木钉训练：目的：练习患侧上肢支撑，提高上肢近端控制能力；抑制患侧上肢屈肌痉挛；缓解躯干痉挛。注意事项：臀部不得离开凳面；健侧从患侧取木钉时重心向患侧上肢转移；患侧足始终不得离开地面。滚筒训练：目的：抑制患侧上肢屈肌痉挛；诱发患侧上肢出现分离运动。注意事项：掌握动作要领；治疗者要认真矫正错误的动作模式，防止出现代偿；运动速度要缓慢。扶球训练（篮球）：目的：改善肩胛带的迟缓状态；改善上肢、肩、肘、腕关节的稳定性；促进上肢的控制能力。注意事项：强调全身放松状态。操球训练（Bobath球）：目的：提高上肢近端控制能力；缓解上肢痉挛。注意事项：躯干伸展，肘关节伸展，患肢尽量前伸；手指伸展，不得屈曲，肩关节不得出现代偿。砂板磨训练：目的：诱发上肢分离运动；提高上肢运动功能。注意事项：上肢肩、肘、腕的协调运动是训练的重点，防止体干的代偿。双手交叉起立训练：目的：练习患肢负重；体会正确的立位动作模式。注意事项：防止健侧代偿；动作左右对称，抑制痉挛模式。Bobath疗法旨在控制，Brunnstrom疗法旨在利用。物理疗法包括理疗和运动疗法。当肩关节活动到60-180度时，盂肱关节和肩胛骨的活动度比值为2:1.&&在肌力训练中，常用1RM或10RM的比例为患者选择适度的训练强度。1RM-----指受试者仅能完成一次全关节活动范围的最大抗阻力重量。10RM------指受试者能连续完成10次关节活动范围的最大抗阻力重量。几种神经肌肉促进技术的比较BrunnstromBobathRoodPNF机理中枢兴奋扩散运动神经发育规律皮肤感觉刺激本体感觉刺激方法利用异常粗大运动模式诱发收缩控制异常运动模式，建立正常运动模式疼痛、温度、扣击、振动、摩擦挤压、牵拉、抗阻、对角螺旋线运动治疗时期软瘫期各个时期各个时期各个时期适应症脑血管意外脑瘫中枢性和周围性瘫痪中枢性和周围性瘫痪