脑卒中后发热.

LOGO中枢性高热定远县总医院神经内科---刘亮LOGO发热的定义当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。正常体温波动不超过1℃。正常人体温是受体温调节中枢所控制，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。发热本身不是疾病，而是一种症状，它是机体抗感染的机制之一LOGO概念：发热：体温调节中枢受致热原作用，或体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围。中枢性发热：是由于下丘脑，脑干及上颈段脊髓病变或损害，体温调节中枢受损而导致的发热，体温骤升，持续数小时，数日。体温调节中枢主要位于下丘脑的前部和视前区，有两种温度敏感神经元，即热敏感神经元和冷敏感神经元，并以热敏感神经元为主。其他部位如下丘脑后部，延髓，中脑网状结构及脊髓也有少量温度敏感神经元。LOGO发热的危害•对于大脑本身•对周围脏器增加脑血流量、增加脑组织氧代谢，造成颅内高压，加重脑细胞损害使机体代谢增加，加速器官衰竭，导致呼吸循环衰竭、消化道出血等一系列并发症LOGO中枢性发热的临床特点：突然高热，体温可直线上升，达40~41℃，持续高热数小时至数天直至死亡，或体温突然下降至正常。躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过0.5℃.虽然高热，但患者中毒症状不明显，不伴有发抖。无颜面及躯体皮肤潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥，发汗减少，四肢发凉。（由于体温调节中枢的温度敏感神经元的病变，引起体温整合功能障碍，使躯体的血管扩张和汗腺分泌等散热机制障碍，从而高热时不伴有出汗，皮肤血管扩张等）LOGO中枢性发热的临床特点：一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。一般不伴有白细胞增高，或总数虽高，分类无变化。因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动。高热时用抗生素及解热剂一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温的临床效果。LOGO中枢性高热的特点总结由于丘脑下部体温调节中枢受损虽然高热，但中毒症状不明显，使用抗菌素及解热剂一般无效分布不均匀，全身皮肤干燥无汗，头部、躯干温度较高，但四肢发凉出现时间较早，突然高热，体温迅速达到39℃以上，呈持续高热常见于严重的脑出血破入脑室、原发性脑室出血、脑干出血等LOGO引起中枢性发热的主要疾病及病变：---脑血管病：脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，是由于出血和周围水肿直接影响体温调节中枢，以及蛛网膜下腔和脑室内的血小板释放5-羟色胺等物质刺激下丘脑体温调节中枢所致。脑梗死引起中枢性发热者较少见，但可发生在大面积脑梗死和桥脑梗死患者，可能为大面积梗死灶周围水肿影响下丘脑、桥脑病灶影响了下丘脑的传出径路所致。LOGO引起中枢性发热的主要疾病及病变：脑外伤和脑手术：严重脑外伤和颅脑手术累及垂体窝、三脑室部位、后颅窝等可引起发热。尤其以往经三脑室入路行鞍区肿瘤切除后，常发生中枢性高热及胃粘膜出血等并发症。脑部手术侵袭引起的中枢性发热多发生于术后数天内。LOGO引起中枢性发热的主要疾病及病变：癫痫：强直-阵挛性发作的癫痫可引起发作后体温升高。可能因肌肉持续性收缩使产热增加，以及癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂性功能紊乱，导致发热。LOGO引起中枢性发热的主要疾病及病变：急性脑积水：据报道急性脑积水可引起高热，而V-P分流术后体温恢复正常。酒精戒断：有报道长期酗酒者，在戒断后产生中枢性发热。颈段或上胸段病变：损伤中间外侧柱，以及使体温调节反射传出障碍，可引起发热。但颈段横贯性损伤一般不引起发热。LOGO引起中枢性发热的主要疾病及病变：恶性高热：是一种罕见的常染色体遗传性疾病，患者在麻醉时迅速产生严重难以控制的高热、肌强直及酸中毒。严重者可有肌红蛋白尿及肾功能衰竭。该病可伴有肌肉病如肌营养不良和中央轴空病。发生恶性高热后若不迅速诊断和治疗则病死率很高，早期经肌松药治疗，则病死率从70%降至10%。LOGO中枢性高热的治疗：首先应治疗原发病。有报道，中枢性高热与脑内多巴胺受体功能失调有关，故使用该受体的激动剂--溴隐亭可能有效。脑出血者给予降颅压；蛛网膜下腔出血者在降颅压的同时给予止血药。因机体通常能耐受的体内温度为40.5℃，超过此温度时脑组织容易产生热损害，因此必须积极降温治疗。LOGO中枢性高热的治疗处理原发病当体内温度超过40.5℃，脑组织容易产生热损伤，故应积极降温治疗一般解热镇痛治疗效果不好LOGO物理治疗冷敷降温温水擦浴酒精擦浴亚低温治疗冰盐水灌肠物理降温静脉低温输液疗法LOGO护理措施----物理降温---冷敷降温将冰袋/冰冻矿泉水用毛巾包裹，放置在枕下、前额、颈部、双侧腋窝、双侧腘窝及腹股沟等区，每次放置时间不可超过20分钟，以免局部冻伤或产生继发效应。LOGO护理措施----物理降温---温水擦浴：用32~34℃左右的温水给病人擦浴，部位为四肢、颈部、腋窝、腹股沟区等大血管处，擦拭时间应稍长，以助散热。禁止前胸、后颈部以及脚心，擦拭过程中注意为病人保暖，约半小时后复测体温。LOGO护理措施----物理降温---酒精擦浴：取25%-30%乙醇（温度在41~43度），操作步骤通温水擦浴。有利于血管扩张，血流增快，皮肤表面温度增高，汗腺分泌增加，毛孔增大，带走大量热量。（注意对有皮肤损害、酒精过敏、有出血倾向者禁用酒精擦浴。）LOGO护理措施---物理降温---亚低温治疗：在临床又称冬眠疗法或人工冬眠，它是用药物与物理方法使病人体温降低，以达到治疗目的。国际上按体温降低的程度分为：轻度体温33~35℃中度体温28~32℃深度体温17~27℃，轻-中度体温被称作亚低温。LOGO护理措施---物理降温之亚低温治疗1.冰帽：在患者后颈部、双耳外面和接触冰块的部位垫以海绵，以防止冻伤。头戴冰帽期间要注意头部局部皮肤颜色变化，同时注意心率变化（有无房颤与房室传导阻滞的发生。）2.冰毯：水循环式降温毯。LOGO讨论：人体体温调节中枢位于下丘脑，正常情况下，机体处于相对恒温状态，体温不因外界气候改变而有显著差异，而中枢性高热患者因体温调节机能障碍，对外界冷刺激不能随时调节，体温易随外界温度变化而变化。LOGO讨论：所以高热患者给于输注低温液体，以及冰帽、冷敷等措施，均可降低脑和全身的基础代谢率，减少脑组织耗氧量，并减少脑组织乳酸堆积，防止细胞内酸中毒，抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用，减轻脑水肿，降低颅内压，保护血脑屏障，并且减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性，减少细胞结构蛋白质的破坏，促进脑细胞结构和功能的恢复。LOGO讨论：另外亚低温治疗可显著减少脑外伤后弥漫性轴索损伤的程度。温度每下降1℃脑耗氧量与血流量均降低6.7%，从而使整个机体对内外环境刺激的反应明显下降，保护了机体由颅脑损伤引起的一系列损害。LOGO物理降温存在的问题：---方法不正确，没有按正规的操作方法：如酒精擦浴操作中，未在腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处擦拭，而且是在皮肤上轻轻擦拭，甚至有些工作人员只强调工作忙而把这项工作交给家属执行，他们只能随意擦拭，皮肤肌肉遇冷后产生保护性收缩，达不到降温的目的。LOGO物理降温存在的问题：---冰敷使用不恰当：未做好病情观察及检查工作，如放置部位不准确，只放在身体两侧或大腿两侧，有些病人觉得冰敷难受，出现不配合现象。---未能掌握降温的时机:病人在高热时多数有畏寒或寒战，表皮及肌肉收缩，如在此时给予冷的刺激，肌肉更加收缩，产热增多，体温上升。LOGO物理降温存在的问题：在行冷盐水灌肠时，由于工作人员未做好病人的解释工作，有便意时未嘱其深呼吸。灌肠的体位不正确，肛管深度不够，压力过高等，使灌肠液未保留住，从而未达到灌肠降温的目的。病人在高热时都会有怕冷的感觉，经常要求把门窗关上，并盖上厚被子，这样病室的空气对流及散热就无法进行。LOGO注意事项：保持降温过程的连续性，不随意间断和不盲目停止，以防体温下降后再度升高。对冷敏感的病人不易用任何方法的物理降温，因各种冷刺激都会使病人出现寒战，使横纹肌产热增加而影响降温效果。LOGO注意事项：不论采用何种降温方法的同时，都应在足心置热水袋，减轻脑组织充血，促进散热，增加舒适，尤其是冰敷头部应重视，降头温可增加脑组织对缺氧的耐受性，减少脑组织的耗氧量，降低机体代谢率。一般认为，体温下降1度脑细胞代谢率可降低6.5%，颅内压可降低5.5%。所以，头部降温对颅脑损伤的病人尤为重要。LOGO注意事项：掌握正确的降温方法:在作酒精擦浴时，除按常规准备(头部敷冰袋，足部放热水袋等)外，要注意观察擦拭的效果，擦拭的部位在体表大血管，边擦边按摩，直至皮肤发红为止，从而使血管扩张而散热。擦浴禁擦后背、前胸区、腹部和足低等处，以免引起不良反应。LOGO注意事项：采取降温措施30分后测量体温（最好测肛温、如测腋温，需测量侧停止物理降温半小时），同时要密切观察病人血压、脉搏、呼吸及神态变化。对有出血倾向皮疹、皮下出血点及伴有皮肤性损害的病人禁用酒精擦浴，特别是白血病患者，酒精擦浴往往导致出血症状加重。LOGO注意事项：合理使用冰袋:一般情况下，高热病人要用3~5个冰袋分别放于头部(前额或头项)，双腋下及腹股沟部，定时检查局部皮肤有无冻伤或冰块是否已全部溶解。腋下冰袋降温后，腋温的测量不易在50分钟内进行。LOGO