脑卒中急性期的康复治疗.

偏瘫急性期的康复护理内三科焦荟荟概念急性期是指发病后病情稳定2周以内这段时间。一旦患者病情稳定，神志清楚，就应当在24-48小时后开始康复性活动或训练。在急性期即应尽早开展运动治疗，可以预防和治疗合并症，防止长期卧床造成的生理功能减退，促进患者争取康复的欲望，为顺利进行恢复期康复治疗打下基础。同时也有利于缩短住院时间，减少以医疗费用。何种病人不易康复？进展性卒中、有严重合并症、严重系统性疾病时不易进行康复治疗。内容•㈠房间布置•㈡良肢位的设计•㈢关节被动活动•㈣体位变化的适应性训练•㈤早期床上活动㈠房间布置•由于患者大脑损害，偏瘫患者的头转向健侧，并有忽略患侧身体的倾向。通常者体表的感觉、视觉和听觉减少有必要加强刺激，以对抗感觉丧失的结果。房间的布置应尽可能使患侧在白天自然地接受更多的刺激。•⑴床的放置不应使患侧对着墙，不然患侧难于活动，感觉丧失会加重。•⑵所有护理工作都应在患侧进行，医生和探视者也应站在患侧。•⑶如果患者最初有转头困难，其他人可用手帮助他转头，并将其头保持在正确的位置，直到他们感到阻力消失。•⑷床头柜放在患侧，这样患者必须转头看放在柜子上的东西，并移动上肢横过中线去拿他所需要的东西。•⑸亲近的家属或朋友也可以在与其谈话时握住患侧手，以提供更多的刺激。•⑹两人间或两人以上房间•对脑卒中患者进行良肢位摆放，是为了让患者在治疗之外的剩余时间里保持正确的运动模式，减轻痉挛、预防偏瘫肢体并发症及废用综合征，最大程度地促进功能恢复，减轻残疾，为患者进一步康复打下良好基础。•良肢位与功能位不同，它是从治疗的角度出发而设计的一种临时性体位。偏瘫急性期康复治疗所设计的仰卧位、患侧卧位与健侧卧位姿势，对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动等均能起到良好的作用。㈡良肢位的设计患侧卧位•头部有良好的支撑，躯干稍向后旋转，后背用枕头稳固支撑。患侧上肢前伸，与躯干的角度不小于90°，手掌向上。健侧上肢可放在身上或后边的枕头上。健侧下肢向前曲髋曲膝，并由枕头支持。瘫侧下肢平放在床上，轻度伸髋，稍屈膝。健侧卧位•头由枕头良好支持，以确保患者舒适。躯干与床面成直角，偏瘫上肢由枕头支持在患者的前面，上举约100°。健侧上肢可放在任何舒适的位置上。偏瘫侧下肢向前曲髋曲膝，并完全由枕头支持。健侧下肢平放在床上，轻度伸髋，稍屈膝。仰卧位•头部由枕头良好支持，在患侧肩胛下放一个枕头，从而使患侧上肢处于抬高的位置，使肘、腕和手指都伸直。在患侧臀部、大腿下放置一个枕头，使骨盆向前，防止患腿外旋。注意事项•⑴枕头的选择（够大并填满柔软的材料）。•⑵手心不应放东西，因为受抓握反射的影响，这样反而加重了手的屈肌痉挛。•⑶不要在患者足底放置任何东西以免导致伸肌痉挛加重（不建议穿钉子鞋）。•⑷良肢位摆放时注意床头不能抬高。尽量避免半卧位，因为它能增加不必要的躯干屈曲伴下肢伸直。•⑸在体位摆放过程中注意保护肩关节，可以防止肩关节半脱位和肩手综合症发生。•⑹各种体位经常变换，鼓励患侧卧位，尽量减少仰卧位，提倡早期有卧位变成坐位。•⑺操作时避免直接拉动患肢，并随时注意躯干端正，与床边平行。㈢关节被动活动•偏瘫在急性期，由于运动功能的丧失，尤其是处于昏迷状态或完全丧失运动功患者能的重度偏瘫，往往因长时间的肢体不活动，导致关节挛缩。•为了预防关节挛缩和早期使患者体会正常的运动感觉，促使运动功能改善，在卧床期进行被动关节活动度维持训练是非常必要的。目的：•促进肢体血液循环•促通神经反射•保持正常的关节活动度•缓解肌肉痉挛•牵伸缩短的肌肉和肌腱•⑴早期开始，一般可在发病后的2-3天进行。•⑵患者应取仰卧位。•⑶两侧均要进行训练，先做健侧，后做患侧。•⑷活动某一个关节时，近端关节必须予以固定。•⑸手法要轻柔适度，避免产生疼痛。•⑹手法的速度要缓慢，有节奏，一般一个动作需要3-5秒。•⑺各关节的诸运动方向均要进行训练，每种运动各3-5次为宜。•⑻一般在无疼痛的状况下完成关节活动范围的运动（不得出现超关节活动范围的运动），特殊关节除外。如肩关节在迟缓期仅完成关节活动度的50％。随着关节功能的改善逐渐加大活动度。偏瘫患者关节活动受限，与痉挛有关，当运动功能改善后，可由发病初期每日两次改为每日一次，直至终止训练。•⑼对伴有疼痛的关节，训练前可进行热敷等物理治疗。原则：关节被动活动☆手关节•腕部被动运动：双手握住病人患侧手和腕。使手指屈曲如虚线关节被动活动☆手关节•双手分握住患肢前臂和手，做腕部屈伸动作，屈腕时同时屈指，伸腕时逐渐伸直手指。关节被动活动☆手关节•手指被动运动：握住病人伸直并拢的四指。拇指抵住手背，向上活动指掌关节关节被动活动☆手关节•左手握住病人的拇指，左拇指抵住病人的手背，另手捏住病人四指的末节，活动病人的手指肩部被动运动•肩部被动运动有两种，它可以防止肩下沉、退缩、脱位、肩痛和肩关节挛缩。关节被动活动☆肩关节•第一种：•将患者左侧患臂垂直指向天花板；操作者右手放在病人的腋下，将其患臂推向上方，用左手将病人患左上肢轻轻提起，但不要用力牵拉。关节被动活动☆肩关节•第二种：•操作者右手持病人前臂，将其上肢沿箭头方向向外展；左手在病人腋下将肩上托。关节被动活动☆上臂和肘•握住病人左侧手腕，帮助病人屈伸肘关节并外旋（图之①），再收臂内旋，图（图之②）。关节被动活动☆上臂和肘•按图所示，伸②屈①肘部。关节被动活动☆髋膝关节•髋关节和膝关节（屈曲，伸直）被动运动患者仰卧，两下肢自然平伸。治疗者在患者患侧，用一只手托住足跟部，另一只手托住膝关节后方，将下肢抬高，髋关节和膝关节同时进行屈曲运动关节被动活动☆髋膝关节•髋关节和膝关节继续屈曲，使膝关节向胸部方向运动关节被动活动☆髋膝关节•一手固定健侧下肢维持伸展位，另一手保持患肢膝关节伸展，同时用肩部上抗动作完成髋关节屈曲，使股二头肌得到牵拉。关节被动活动☆踝关节与足趾•患者仰卧，两下肢自然平伸。治疗师在患者患侧，用一只手拖住患者患侧，用一只手拖住患者足跟部，另一只手拖住膝关节后方，将下肢稍微抬起关节被动活动☆踝关节与足趾•右手沿箭头方向按住小腿前方，左手握住足跟，左前臂抵住患者前脚掌，沿箭头方向加压，并维持数秒钟，以牵张足后跟，切忌粗暴。关节被动活动☆踝关节与足趾双手分别握住患足的足心及足趾，屈曲足趾（图1）；伸五趾（图2）。来回屈曲，动作柔和切忌粗暴。㈣体位变化的适应性训练•目的：⑴预防体位性低血压⑵促进患者日常生活自理。⑶改变患者的平衡功能。对情况良好，症状较轻的患者，可以在医生的指导下，尽早进行体位变化的适应性训练。无意识障碍者，生命体征稳定的患者，可以从第2-3天开始。（重症患者按医嘱执行）•利用起立床或可调节角度的病床，取半卧位，从45度角，时间5分钟（重症患者可以从30度角，5分钟开始）•每日增加起立床倾斜的角度约10度，逐渐延长站立时间约5-10分钟，两项交替增长，一般情况在10日内达到80度，维持30分钟的立位。1、双下肢抬起2、移至床边3、辅助坐起4、完成坐位床上坐位的错误姿势床上坐位的正确姿势•1，髋关节尽量保持在接近90度的屈曲位。2为保持躯干伸展，将背部用枕头垫好。•3，双侧上肢伸展位应放在床前桌上。•4，乘坐轮椅时轮椅的靠背处垫一块木板，促使患者躯干保持伸展。•5，臀部要尽量坐在轮椅垫的后方，防止身体下滑，造成下肢伸肌张力增高。㈤早期床上活动早期床上活动Bobath式握手桥式运动床上翻身髋的控制床上平移Bobath式握手可充分地保持肩关节的活动功能可减轻上肢的屈曲痉挛可改善感知觉是完成其他动作的必要准备髋的控制促进下肢分离运动的出现抑制下肢的伸肌痉挛为站立和行走打下良好的基础桥式运动训练骨盆的控制能力诱发下肢的分离运动缓解躯干、下肢痉挛提高床上生活自理能力床上翻身•适用对象为卧床时自己不能翻身或翻身有一定困难的偏瘫患者，目的是为了提高患者在床上的活动能力、训练躯干旋转，缓解痉挛、改善患侧肢体的运动功能、防治并发症。•包括向患侧翻身、向健侧翻身训练两种方法。偏瘫-向患侧翻身•患者抬起健侧下肢，并向前摆动，其健侧上肢也同时向前摆动，而不应鼓励患者抓住床边缘把自己拉过去。治疗师应将手放在患者患侧膝上，促进患侧下肢的外旋。在其翻身的过程中，在患侧肩给予支持很重要。偏瘫-向健侧翻身•指导患者双手Bobath握手，以支持患上肢，健侧足部插入患足下方，通过上肢左右摆动数次后，与下肢配合同时向健侧翻转。必要的时候，治疗者在患者的骨盆部位给予辅助。向健侧翻身训练床上平移1、健侧下肢带动患肢上抬3、肩部臀部移动2、双侧下肢移动早期离床康复必须注意的病情的病情•脑出血：入院后的血肿增大、脑水肿出现、血压上升难以控制、桥脑出血等；•脑梗塞：主干动脉闭塞和狭窄、脑基底动脉血栓形成、出血性脑梗塞等；•蛛网膜下腔出血。•以上患者的离床时期应个别研究（C1级）