脑梗死临床路径流程1

中风病（脑梗死）急性期及恢复期中西医结合临床路径住院流程路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期及恢复期患者。一、中风病（脑梗死）急性期及恢复期中西医结合临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为中风病（TCD编码：BNG080）。西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：I63）。（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。（2）西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。2．疾病分期（1）急性期：发病2周以内。（2）恢复期：发病2周至6个月。（3）后遗症期：发病6个月以上。3．病类诊断（1）中经络：中风病无意识障碍者。（2）中脏腑：中风病有意识障碍者。4．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”。中风病（脑梗死）临床常见证候：风痰上扰，痰热腑实证；肝肾阴虚，肝阳上亢证；气虚血瘀证；肝肾阴虚，风痰上扰证；脾虚痰湿，痰浊上扰证。（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）。1．诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。2．患者适合并接受中西医结合治疗。（四）标准住院日为21-25天。（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合中风病（TCD编码：BNG080）和脑梗死（ICD-10编码：I63）的患者。2．病期属于急性期或恢复期。3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。（3）凝血功能检查。（4）血压、心电图。（5）胸部X线透视或胸部X线片。（6）经颅多普勒超声（TCD）（必要时选择加做颅外段）。（7）血管功能评价（颈动脉B超）。（8）头颅影像学检查（CT或MRI）。2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。（八）治疗方法1．辨证选择口服中药汤剂或中成药a.风痰上扰，痰热腑实型：（1）临床表现：头晕头痛痰多，突然半身不遂，肢体麻木，口眼歪斜，失语，纳呆或有抽搐，舌体胖，舌质黯红，舌苔黄腻，脉弦滑或弦数。（2）中药治疗治法：清热、化痰、通腑方药：温胆汤合三化汤加减半夏10g，枳实12g，竹茹10g，陈皮6g，茯苓12g，厚朴12g，大黄6g,羌活15g，川牛膝15g，水煎服，2次∕日。加减：老年体弱津亏者，加生地20g、麦冬10g，痰多者，加浙贝母10g。b.肝肾阴虚，肝阳上亢型：（1）临床表现：头晕头痛，口干耳鸣，少寐多梦，半身不遂，肢体麻木，大便秘结，舌红苔少，脉弦或弦细数。（2）中药治疗治法：滋肾养肝，熄风通络方药：天麻钩藤饮加减天麻9g，钩藤12g，生石决明18g，山栀9g，黄芩9g，川牛膝12g，杜仲9g，益母草9g，桑寄生9g，夜交藤9g，朱茯神9g，水煎服，2次∕日。加减：伴头晕头痛者加菊花9g、桑叶9g；心烦易怒加丹皮12g、白芍9g；便干便秘加生大黄通下。c.气虚血瘀型（1）临床表现：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，面色晄白，气短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。（2）中药治疗治法：益气活血方药：补阳还五汤加减生黄芪30g，当归10g，赤芍5g，桃仁3g，红花6g，川芎10g，地龙3g。加减：气虚明显者，加党参15g；言语不利者，加远志10g、石菖蒲10g、郁金10g；心悸、喘息，加桂枝6g、炙甘草10g；肢体麻木，加木瓜15g、伸筋草15g；下肢瘫软无力，加川端10g、桑寄生10g、杜仲10g、牛膝10g。d.肝肾阴虚，风痰上扰型（1）临床表现：平时头晕，耳鸣目眩，，少寐多梦，腰酸腿软，易怒，突然眩晕发作，视物成双或视物不清，舌质红或暗红，苔黄或黄腻，脉弦滑或弦细。（2）中药治疗治法：滋阴熄风，化痰通络方药：镇肝熄风汤加减怀牛膝15g，生赭石30g，生龙骨15g，生牡蛎15g，生龟板15g，生白芍15g，玄参15g，天门冬15g，川楝子6g，生麦芽6g，茵陈6g，甘草4.5g加减：肢体瘫软则加鸡血藤10g，赤芍10g，羌活10g，心烦失眠者加黄芩6g、山栀6g、夜交藤9g；头痛重者加石决明15g。e.脾虚痰湿，痰浊上扰型（1）临床表现：平素头痛头晕，胸满痞闷，倦怠乏力，突然眩晕，恶心呕吐，视物不清，走路不稳，饮食发呛，舌体胖，质黯，苔白腻，脉弦滑或滑数。（2）中药治疗：治法：宜燥湿豁痰，熄风开窍方药：半夏白术天麻汤加减：法半夏10g，天麻10g，茯苓10g，橘红6g，生白术9g甘草3g，生姜1片，大枣2枚，水煎服2次∕日。加减：肢体瘫痪加羌活15g，威灵仙12g，川牛膝15g，丹参30g，活血散风通络，舌苔黄腻，加天竺黄6g以清华痰热；便干便秘用生大黄（后下）6-10g。2、中成药安宫牛黄丸（中脏腑时用）用法：口服，大丸每次1丸，小丸每次2丸，病重每日2-3次，连用3-5天。灯盏花注射液用法：静脉滴注，一日20-40mg,以5%葡萄糖或生理盐水注射液250ml稀释后使用，若无不良反应，静脉滴注连用7-14天。活血化瘀，通络止痛。参麦针用法：静脉滴注，一日20-40ml，以5%葡萄糖或生理盐水注射液250ml稀释后使用，若无不良反应，静脉滴注连用7-14天。注射用血塞通用法：静脉滴注，一日200-400mg，以5%葡萄糖或生理盐水注射液250ml稀释后使用，若无不良反应，静脉滴注连用7-14天。活血化瘀，通脉活络，适用于脉络瘀阻证。醒脑静注射液用法：静脉滴注，一日10-20ml，以5%葡萄糖注射液250ml稀释后使用，每日1-2次。清开灵注射液：用法：静脉滴注，一日20-40ml，以5%葡萄糖或生理盐水注射液250ml-500ml稀释后使用，若无不良反应，静脉滴注连用10-14天。清热解毒，化痰通络，醒神开窍，适用于热病神昏者。通心络胶囊用法：口服，一日2-3次，一次2粒。益气活血，通络止痛，用于气虚血瘀络阻型中风病，症见半身不遂或偏身麻木，口舌歪斜，言语不利。心脑康胶囊用法：口服，一日3次，一次4粒。活血化瘀，通窍止痛。2.针灸中经络治法：醒脑开窍，疏通经脉取穴：内关、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中。加减：手指卧固者加合谷、八邪，上肢不能伸者加曲池。后遗症（1）口眼歪斜（中枢性面瘫）治法：益髓充脑，疏调经筋取穴：风池、太阳、下关、地仓透颊车、健侧合谷。（2）失语治法：调神开窍取穴：a上星透百会、风池、印堂；b金津、玉液、天柱、廉泉（九）内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。（十）出院标准1．病情稳定，主要症状有所改善。2．病程进入恢复期。3．没有需要住院治疗的并发症。4．初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。（十一）有无变异及原因分析1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2．合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。