脑梗死扩容

脑梗死VS扩容病例1男性，53岁，长途车司机。在一个夏天的傍晚，到达目的地后，出现左侧肢体无力，症状持续2小时未缓解。CT未见明显异常。在医院急诊室输液2000ml，症状完全缓解。病例2男性，55岁，饮酒后全身大汗，随后入睡。醒后发现右侧肢体无力、口角下垂，言语不清。急诊磁共振成像显示左侧额顶叶梗死灶，右侧颈内动脉闭塞。溶栓及补液后症状缓解。病例3男性，70岁，手术后第2天出现烦躁、失语，第3天出现右侧肢体无力。CT显示左侧大脑半球分水岭梗死。体温单显示术后几天入量偏少、血压偏低。对急性缺血性脑梗死患者，是否要进行扩容治疗?临床实践与循证医学存在差异。结合夏天长途开车、饮酒后大汗和手术后入量不足的3例脑梗死患者，首都医科大学附属北京天坛医院杜万良医师对扩容治疗的时机和合理性进行了论述。许多临床医生对此也发表了自己的看法。哈尔滨医科大学附属第四医院张卓伯教授：脑梗死是脑部血液供应障碍时缺血、缺氧引起的局限性组织坏死或脑软化。在没有禁忌证的情况下，超早期溶栓(6小时)是目前行之有效的治疗手段，因为可使闭塞的动脉恢复血液供应，挽救缺血半暗带的脑组织，防止发生不可逆性损伤。在溶栓疗法出现之前，扩容治疗曾被认为是非常有效的方法。扩容治疗在脑梗死急性期(72小时)可以稀释血液，增加血液流动性，改善氧和营养物质的供应，从而保护脑组织，减小脑梗死的面积。恢复微循环和新生血管建立侧支循环取决于扩容强度和持续时间，血流动力学能否迅速恢复和维持稳定是扩容疗法的关键。扩容治疗也可以加重脑水肿，严禁应用于心功能严重不全的患者。近年来，已经较少有关于单独应用扩容疗法治疗脑梗死的循证医学研究报告，更多的研究指出，抗凝联合扩容治疗是更为有效的方案。山东大学齐鲁医院周盛年教授：脑梗死是否扩容，首先要根据影像学表现、血管情况、心脏情况判断梗塞类型。对有严重血管狭窄者，一方面，可引起分水岭梗死(主要由低灌注引起)，可考虑扩容治疗，但要注意可能加重脑水肿、心功能衰竭，因此要根据患者情况决定是否用扩容药物；另一方面，血管狭窄处的斑块可引起动脉到动脉的栓塞，临床并不少见，应用扩容药物可增强栓子清除能力，使梗塞血管再通。需注意，所有脑梗死都是低灌注，但是所有脑梗死又会引起脑水肿，扩容治疗虽然能改善低灌注，也能加重脑水肿。因此，在临床上，面积不大的梗死，一般不用扩容药物，面积较大者，本身脑水肿严重，扩容可能会加重水肿，一般也不主张扩容。只有根据病史、起病形式、影像学表现明确考虑梗死是由低血压或是低灌注引起的情况下，方可考虑扩容治疗，但最根本治疗是通过溶栓、支架置入等方法解决血管狭窄或闭塞。像病例1、3，有明确血容量减少或分水岭梗死者，扩容治疗效果良好。病例2有颈内动脉闭塞，溶栓后症状缓解。总之，脑梗死的扩容治疗还需要更多临床证据支持，更重要的是根据具体情况具体分析，决定最适宜方案。哈尔滨医科大学附属第一医院李国忠教授：扩容治疗虽然临床应用较广，但对急性缺血性卒中的有效性尚不明确，国内相关报告较多，但缺乏循证医学证据。近期有荟萃分析表明，应用血浆、右旋糖酐及羟乙基淀粉、白蛋白不能降低4周内死亡率，也不影响3～6个月死亡率，但有减少深静脉血栓及肺栓塞的趋势，且不增加心脏事件发生风险。对不同梗死亚型或对症状性动脉狭窄的扩容治疗无系统深入评价，同时扩容能否改善短期神经功能评分也不明了。但在临床中，确有扩容改善伴低灌注状态进展性卒中的短期预后的情况，因此需要进一步深入探讨。通过输液扩充血容量，简称扩容，在国内被广泛用于脑梗死急性期治疗。在国外，这被称为血液稀释疗法。血液稀释疗法由来已久，西方最早采用放血，后来发展为补充血浆、白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉等提高血浆胶体渗透压、增加血容量，达到稀释血液的目的，也有单独补充盐水以稀释血液。急性缺血性卒中患者血液黏滞度增加，原因包括白细胞激活、红细胞聚集以及红细胞变性能力下降。此外，也有文献报告纤维蛋白原水平升高可以增加血液黏滞度。由于存在这些现象，人们认为血液稀释疗法通过改善脑血流量，提高可能由软脑膜血管侧支供血的脑组织灌注压，从而对缺血半暗带进行灌注。但循证医学给出的答案并非如此。2002年美国学者陈(TimothyChang)等人发表的综述回顾了脑梗死发病72小时内开始血液稀释治疗的21项临床试验，发现血液稀释疗法不能减少4周内的死亡，也不能减少3~6个月的死亡、残疾，不能缩短住院时间。无论是等张还是高张液体、无论哪一种药物，都没有实现统计学上的显著获益。另一方面，血液稀释疗法并不增加3~6个月内的严重心脏事件，并且有减少深静脉血栓和肺栓塞的趋势。在2013年美国卒中学会发布的《急性缺血性卒中的早期治疗指南》中，不建议将扩充容量的血液稀释疗法用于治疗急性缺血性卒中(Ⅲ，A)。经验上显示有效而循证医学显示无效，其原因可能是临床试验远离现实世界。虽然扩容或血液稀释可能改善脑血流量，但当红细胞压积小于30%时，可能降低血液的携氧能力，扩容反倒有害。临床试验中无法细分脑梗死的各种发病机制，无法对脑梗死的诱发因素给予足够关注;各种患者混杂在一起，有人因为扩容获益，有人扩容后病情加重，总体上显示无益。扩容的价值需要更多合理的随机对照试验来证实。