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治疗四组基本情况童大福男58岁初中学历发病原因:右侧脑梗发病日期:2011年6月10日入院日期:2011年8月11日现病史患者因“左侧肢体活动困难一月”入院。患者于两月余前清晨起床上厕所时突感左侧肢体无知觉,并逐渐出现左侧肢体无力,无头晕、头痛、恶性、呕吐,无意识障碍,无大小便失禁。遂急送“江苏省人民医院”,头颅MRI显示右侧急性脑梗塞,给予相关治疗,具体不详。病情平稳后,遗留左侧肢体功能障碍,饮水偶有呛咳,在脑科医院、省级机关医院行康复治疗。目前患者可在少量帮助下拄拐短距离步行,步态较差,左膝有过伸,足下垂、内翻,遂来我院行康复治疗。病程中无发热、咳嗽、气喘。饮食、睡眠可,大小便正常。过去史“高血压病”四月余,最高180/110mmHg,目前服用“尼莫地平”,血压控制可。六年前及三月前发生“胰腺炎”,保守治疗后痊愈。40年前因运动后“右腹股沟疝”行手术治疗。否认重大外伤,输血史。有吸烟史40年,平均每天4包,发病后戒烟;酗酒史40年,平均每天半斤,发病后戒酒。药物过敏史:否认食物、药物过敏史;否认家族性遗传病史辅助检查:头颅MRI(2011-6-14江苏省人民医院)右侧急性脑梗塞过去活动情况:生活自理家庭、社会情况:家住5楼(无电梯)汽车修理工人现由妻子、亲人照顾初期评定1.患者神清,思维清楚,言语清晰,查体合作2.左侧Brunnstrom运动功能评分:上肢2期,手1期,下肢3期3.改良Ashworth分级:左侧上肢屈肘肌群1+级,屈指肌2级,下肢内收肌群1级4.PROM评定检查时间:2011年8月12日肩关节肘关节髋关节屈曲0~105°0~120°0~140°外展0~75°0~25°后伸0~60°初期评定5.平衡功能评定:坐位平衡3级,站位平衡1级6.跟腱挛缩7.左侧内收肌(疼痛评分7分),左侧髂胫束(疼痛评分2分)8.左侧肢体深浅感觉减退9.左侧Babinsiki征(+)10.ADLBI:60分(进食5分,洗澡0分,修饰0分,穿衣5分,上厕所5分,床椅转移10分,行走10分,上下楼梯5分,其余满分)检查时间:2011年8月12日welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience存在问题1.左侧肩痛2.左侧肢体肌张力较高3.站位平衡较差4.左侧内收肌、髂胫束疼痛5.步态异常(伸肌张力高、踝内翻、髋外旋、无髋后伸、膝关节控制差)长期目标1.脱拐行走2.生活自理短期目标1.站位平衡2级2.拄拐行走(由3点到2点)治疗方案1.偏瘫肢体综合训练(1)肩胛骨被动活动及PNF(2)上肢牵伸(3)肩关节主被动训练,肘关节牵拉训练(4)股四头肌、内收肌、跟腱牵伸(5)骨盆PNF(6)下肢主被动活动及PNF(7)站立平衡训练(8)行走训练(两点步行)2.主被动训练3.斜板4.手功能+作业5.理疗(中频、红外线、超声波疗法)welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience注意事项防摔倒,牵伸时避免拉伤,控制运动量,注意血压的变化。再次评定1.患者神清,思维清楚,言语清晰,查体合作2.左侧Brunnstrom运动功能评分:上肢2期,手2期,下肢3期3.改良Ashworth分级:上肢屈肌张力1级手屈肌张力2级下肢伸肌张力1+级4.ROM检查时间:2011年8月29日肩关节髋关节膝关节被动屈曲0~55°0~135°主动屈曲0~65°被动外展0~50°0~40°主动外展0~25°再次评定5.平衡功能:坐位平衡3级站立位平衡1级6.跟腱挛缩7.疼痛评分:肩关节VAS疼痛评分:6分内收肌VAS疼痛评分:2分髂胫束VAS疼痛评分:0分8.左侧肢体深浅感觉减退9.左侧Babinsiki征(+)10.ADLBI:70分(洗澡0分,修饰0分,穿衣5分,床椅转移10分,行走10分,上下楼梯5分)检查时间:2011年8月29日welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience存在问题1.肩关节、内收肌疼痛2.上肢屈肌、下肢伸肌张力较高3.站立平衡较差4.膝关节、踝关节控制能力较差短期目标1.减轻疼痛2.改善膝关节控制、踝背伸3.改善站立平衡能力治疗方案1.偏瘫肢体综合训练(1)上肢牵伸(2)肩关节一二级手法松动(3)肩胛带的活动及肩肱节律的恢复(4)肩关节疼痛的处理(肩关节周围肌肉的放松)(5)肩关节被动ROM,肘关节的主动屈伸练习,腕关节及手的被动ROM(6)下肢各关节主动活动(7)股四头肌、内收肌、跟腱牵伸(8)下肢PNF(9)站立位2级平衡训练(重心转移等)(10)膝关节控制(11)单腿负重(12)步行训练(脱拐)2.主被动训练3.斜板4.手功能+作业5.理疗(中频、超短波、超声波疗法)welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience注意事项1.肩关节半脱位的处理2.站斜板时注意患者姿势是否正确3.其余同上问题讨论1.患者的肩关节在入院时存在肩痛和半脱位,且肌张力一直较高,肩痛的原因是什么?患者于2011年9月1日在我院进行MRI检查,左肩关节MR平扫示:1.左肩峰变异伴冈上肌轻度卡压,冈上肌腱损伤;2.左肩胛下肌肌腱炎伴关节腔积液;3.前唇盂可疑Bankart损伤。2.患者的膝关节控制、踝背屈等已有所改善,但是步态仍然无改变,为什么?如何更好地让患者把训练的内容应用到步行中?Thankyou!
本文标题:脑梗病例讨论
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