脑瘫患儿辅助器具及矫形器

脑瘫患儿辅助器具及矫形器在脑瘫患儿的康复治疗过程中，除了应用物理治疗、作业治疗等疗法外，选择应用适当的辅助器具和矫形器对于提高和保持治疗效果，矫正异常姿势，提高患儿的日常生活活动能力会起到重要作用。第一节辅助器具辅助器具的分类方法很多，脑瘫患儿依据功能活动常用的辅助器具包括进食、洗澡、穿衣、如厕、修饰、转移、交流等方面的辅助器具。在治疗上常用的辅助器具为保持坐位姿势辅助器具、立位姿势辅助器具、移动用辅助器具。一、坐位姿势辅助器具对于脑瘫患儿，坐位辅助器具的使用，主要是为了保持骨盆的稳定性，增加对躯干的稳定支持，以达到改善功能、适应生长发育的目的；最大限度地利用残存的功能，提高上肢功能，提高摄食能力。坐位辅助器具没有固定的模式，可以应用各种材料制作，如木质材料、金属材料、塑料、柔软的材料、厚纸板等。无论用什么样的材料制作，都要由医师、治疗师、家长根据息儿的实际情况对肢体的功能和辅助器具的使用环境进行评价，根据评定的结果制订具体的处方后进行设计和制作。脑瘫患儿坐位保持器具的设计和制作应该达到如下目的：①使患儿呈反射抑制肢位，以减轻原始反射的影响；②减轻肌紧张，使之接近正常；③控制异常的运动模式；④尽可能保持身体眍干成一直线的姿势；⑤促进正常的神经运动发育；⑥预防变形；⑦使体重分散，防止褥疮的发生，提高坐位的耐久力。（一）可控式坐姿辅助器具用金属管、木板、泡沫塑料等材料作框架制作，一般设计有靠背、脚踏板，前面安装有活动的桌板。各部件的高度、倾斜度等要根据患儿异常姿势的状况、身材等量身设置，必须符合如下标准：将髋关节控制在屈曲900；膝关节控制在屈曲900；踝关节控制在00；骨盆处于中立位；躯干竖直，轻度腰前突。辅助器具的品种和附件的选择与患者的年龄、功能障碍、使用目的密切相关，（二）保持伸腿坐位的辅助器具多用于年龄较小、坐位平衡不佳、骨盆及躯干伸展差的脑瘫患儿。町以保持骨盆的稳定及躯干的伸展，使躯干的稳定性增加，提高躯干的回旋能力，上肢功能得到充分的利用下肢。肌张力高的患儿可以在双下肢之间安装一个软质材料制成的楔形块，以缓解下肢的痉挛状态立位姿势辅助器具立位辅助用具的主要作用是维持患儿立位，预防或矫正足、下肢及髋关节的异常姿势，强化不负荷体重的躯干与髋关节肌肉，让患儿体验到立位平衡的感觉，强化头部、躯干、髋关节、下肢等部位抗重力肌的功能。根据患者的实际情况，可以就地取材进行制作，也可以在立位辅助器具的不同部位进行改装，以达到抑制屈曲、促进伸展的目的。三、移动用辅助器具应用移动辅助器具主要是为了辅助脑瘫患儿训练及进行力所能及的移动活动，促进和发展移动的能力。(一）爬行器对于尚不能爬行或者处于爬行移动阶段但有异常模式的痉挛型脑瘫患儿，可以应用各种各样的爬行器进行爬行训练和移动。爬行时需将腰部固定，若双下肢硬直性伸展，应将两下肢呈外展、外旋位，在两足部分予以固定，以免因双上肢的过度运动而引起下肢的联合反应。（二）坐位移动辅助器具在患儿尚不能步行但又需要训练下肢的活动能力时，可应用各种坐位爬行器移动辅助器具，如适当加高椅背以促进躯干伸展，安装骨盆及足部固定带的三轮脚踏车。在应用此类辅助器具时要充分考虑到患儿内收肌的紧张程度，要根据患儿的不同情况选择或制作坐位移动辅助器具。（三）步行移动辅助器具脑瘫患儿在获得立位和步行能力之前，有时需要相当长的时间，所以需借助器具训练步行的能力。1．助行架助行架多为各式各样步行训练应用的器具，其高度与宽度足可以调节的，可以根据患儿的身高及障碍情况定制。助行架有带轮与不带轮两种，根据患儿的立位稳定情况、双下肢移动能力等进行适当选择。2．杖类助行器与助行架相同，均为支持体重、保持平衡、辅助步行的用具，町应用于步行训练中。与下肢形成支撑基底面积，基底面积越大，重心越低，其稳定性越大。种类很多，包括手杖、腋杖、肘杖等。根据患儿的步行能力情况，予以应用不同类型的杖。第二节矫形器矫形器(orthosis)是作用于人体四肢和躯干等部位，通过生物力学原理的作用以预防、矫正畸形，治疗和补偿其功能的器械。矫形器与物理治疗、作业治疗、语言治疗共同组成康复医学的四大支柱。一、基本功能矫形器的作用主要表现为预防／矫正畸形；增加关节稳定性；辅助与促进治疗；抑制肌肉痉挛和不随意运动，促进正常运动发育；支持体重；代偿丧失的功能，改善整体活动能力。二、矫形器临床工作程序处方前检查→处方→矫形器装配前治疗→矫形器制造、装配→初期检查（初检）→矫形器使用训练→终期检查→随访。1．处方前检查处方前检查最好是以会诊形式从体检和心理学检查两个方面进行。检查内容包括一般状况、病史、体格检查、ROM、肌力、目前使用矫形器情况等，并据此拟定矫形器处方。2．处方康复医师应根据患者情况开具最合适的矫形器处方，应包括目的、要求品种、材料、固定范围、体位、作用力的分布、使用说明等。3．矫形器装配前治疗主要用以增强肌力、改善关节活动范围和协调功能，消除水肿，为使用矫形器创造好的条件。4．矫形器制造、装配由矫形器技师按矫形器处方进行制作，包括设计、测量、绘图、取棋、制造、装配等程序。完成半成品后为患者试样、自检、调整。5．初检（试穿）开出处方后康复医师第二个重要任务是初检，检查矫形器是否符合医师处方要求、矫形器的关节与人体关节轴位的适配性、穿着时的舒适性（有无压迫、疼痛感）、功能性及取下矫形器时的肢体状态。6．矫形器的使用训练矫形器初检满意后移交物理治疗师进行适应性使用训练。包括教会患者穿脱矫形器，穿上矫形器进行一些活动及适当的训练。物理治疗师通过各种临床的客观检查、评价，认为矫形器的装配和适应性使用都比较满意了再安排进行终检。7．终检（评检）终检是临床康复工作第三项主要任务，应当在外科治疗、一般医学治疗、矫形器装配、康复训练工作完成以后进行。终检工作应由医师、治疗师、矫形器技师等康复专业人员共同协作完成。其主要内容包括：矫形器生物力学性能的复查；矫形器实际使用效果的评价；残疾人身体、心理残疾康复状况的评价。合格后才能交付患者使用。8．随访对需长期使用矫形器的患者，应3个月或半年随访一次，以了解使用效果及病情变化，需要时应对矫形器作修改调整。三、矫形器在小儿脑瘫治疗中的应用矫形器在小儿脑瘫的治疗上具有特定性和特殊性。特定性是儿童正处于生长发育阶段，与成人的普通型矫形器制作有所不同，所以制作小儿脑瘫的矫形器应充分考虑这一特点，这就是小儿脑瘫矫形器疗法的特殊性，这一定位，确定了小儿脑瘫应用矫形器的重点在于矫正、治疗，从矫正中得到治疗，在治疗中得到矫正。脑瘫患儿的畸形大多源于肌力不平衡，肌张力过高或过低，骨发育异常等，以功能性畸形改变为主，器质性改变比例较小。矫形器在治疗小儿脑瘫中首先要充分地考虑到关节活动度（即ROM），允许四肢有尽量大的活动范围。应尽可能地减少对正常关节功能的妨碍作用。按照矫形器的装配部位，小儿脑瘫常用的矫形器如下：（一）下肢矫形器1．足矫形器(footorth0sis，FO)是各种矫形鞋、足托的总称。脑瘫患儿足部轻度内外翻并能独立行走或预防足部畸形可以应用足托矫治。(1)比较适用的足托UCBL(UnhrersityofCalifomiaBerkeleyIAboratoryfootOFthosis，UCBLFO)：它的功能是托起足的纵弓，矫正足前部的外展畸形、足跟部的外翻畸形，控制整个足部在自然位置，控制小腿的内旋倾向，主要适应证是可复性平足，轻度的旋前、旋后畸形，跟骨的内翻、外翻畸形。UCBL足托的上缘不超过鞋帮，舟骨部位隆起明显者应加用载距突垫，足跟部的内侧应有垫偏，UCBL的前缘应在趾跖关节之后（大约1—2cm），步行中不妨碍足的向前滚动。(2)软性鞋垫：用橡胶海绵、塑料海绵毛毡、皮革制作，逮种鞋垫柔软，富有弹性，对来自地面的反作用力有很好的缓冲作用。软性鞋垫制作时首先要应用石膏取型制成阴模，然后修整制成阳模，按患者具体病情需要修整出治疗内、外翻或扁平足等的足印，加热塑造定形，软性鞋垫的底部要平稳、适合穿入鞋中。(3)矫形鞋(FO)类：脑瘫患儿应用矫形鞋目的是为了矫正息儿足部轻度畸形或预防变形，分散足部压力而应用的，俗称畸形鞋、病理鞋。矫形鞋的种类很多，可以因人而异设计制作，只要舒适，穿脱方便，样式尽量美观即可。而设计的关键是要符合治疗的需要，要符合足部的生理指标。矫形鞋的底要柔软、富有弹性，而又不易变形为好，矫形鞋的内部要根据患儿病情垫内、外翻垫、跖骨垫、模弓垫等。2．踝足矫形器（ankle-footorthosis．AFO）是指下肢矫形器中从小腿到足底结构，对踝关节运动进行控制的矫形器，也称为短下肢矫形器。控制踝关节运动是利用三点力的原理，大量临床实践证明，相当一部分脑瘫患儿都需要穿戴踝足矫形器，预防、矫治可能出现的畸形和已经出现的畸形，配合运动疗法、作业疗法，达到更好的疗效.踝足矫形器是矫形器中品种和样式较多的一种，下面是脑瘫患儿常用的几种。(1)硬踝塑料AFO：可以将踝关节比较稳固的固定在某种位置，为了增加侧方矫正力量，在小腿壳板的踝上部位加用聚乙烯海绵或硅胶制成的均压垫，外翻足的均压垫应加在内侧，内翻足的均压垫应加在外侧。硬踝AFO能有效在支撑期控制踝关节的跖屈、背屈活动，控制距下关节的内翻、外翻活动。硬踝AFO适用于痉挛严重，肌张力高，内外翻严重，而又不能迈步行走的脑瘫患儿，用于纠正矫治畸形，站立训练康复。(2)可挠性塑料AFO：亦叫后面支条式塑料AFO，若将其跟腱部逐一减窄，便会增加背屈和跖屈的可挠性。儿童与成人完全不同，成人重点在固定与支撑，而儿童尤其是脑瘫儿童穿戴AFO重点在矫正治疗。儿童在不断生长、发育时期，在给脑瘫患儿制作矫形器时，首先必须考虑到这一特点，必须牢记一切从所有关节尽可能的最大限度地得到运动，从而最大限度地得到康复，这是一个从被动运动到逐渐主动运动的过程。可挠性AFO按图A-B-C顺序进行修形，踝无力的患儿可以修形至C部左右，使跟腱部窄一些，增加背屈、跖屈的可挠性，既有支撑功能，又近似于活动关节功能，使踝关节得到最充分的康复训练。跖屈的患儿可以修形至B左右，用手在小腿部向前压，有动感，可达到一定程度的背屈，能使踝关节有一定活动余地，又能更好地控制跖屈（尖足）。制作时要根据患儿的跖屈及足内、外翻程度修剪跟腱部的宽窄，同时外翻在纵弓垫鱼头垫（即纵弓垫），内翻在足外侧垫加长条楔形垫，达到过度矫正的目的。可挠性AFO是脑瘫患儿能走路和逐步走得较好的重要辅助器具，适合穿戴的患儿占很大比例。(3)带踝关节铰链的塑料AFO:除了具有带踝铰链金属条AFO的各种功能，又具有塑料矫形器的一系列优点；与肢体的服帖性好，重量轻，外观较好，易清洁。因此，这是一类很有发展前途的踝足矫形器。脑瘫患儿常用的有两种。(4)动态AFO：是目前国际上应用最广泛的一种肌张力抑制性的矫形器，用薄而比较软的塑料板模塑制成，有较强的矫正足的内翻、外翻与足畸形作用，允许踝关节保持一定的跖屈、背屈运动。动态踝足矫形器适用于轻度痉挛、足部畸形比较容易矫正的脑瘫患儿，对于痉挛比较严重的息儿则应选用硬踝塑料踝足矫形器或后面支条式踝足矫形器。3．膝踝足矫形器(knee-ankle-footorthosis，KAFO)在下肢矫形器中，具有自大腿部到足底构造的可控制膝关节和踝关节运动的矫形器称为膝踝足矫形器(KAFO)，也称为长下肢矫形器。分金属条KAFO和塑料金属条混合KAFOo目前后一种发展迅速，使用的比较广泛。膝踝足矫形器关键在于膝铰链的应用，脑瘫患儿主要用以下两种：(l)自由运动膝铰链：这种KAFO可以控制膝关节侧方运动，允许膝关节自由屈伸，但不允许过伸，有效控制了膝过伸，适用于站立、步行中控制膝关节过伸和侧方的异常运动。(2)可调节膝关节角度的膝铰链：这种KAFO膝关节有刻度盘定位，对膝屈曲、过伸都有很强的控制功能。4．髋内收、外展控制矫形器(hipadduction，abductionconLrolOrth08i8)亦称为髋活动支具，由模塑塑料骨盆座、双侧髋关节铰链、双侧大腿箍子环带构成，能使髋关节屈伸自由活动．控制髋关节的内收和旋转活动，限制内收