脑瘫的评定.

脑性瘫痪的评定海南省人民医院儿童康复专科赵秀英一、评定的原则和内容（一）小儿脑性瘫痪评定的原则1.全身性的、综合性的评定。2.患儿具有发育的未成熟性。3.兼顾机体各系统状况的检查。4.对姿势发育、各种反射推移的评定。5.注意各年龄段的各种生理阈值。6.注意鉴别发育延迟和退化的两种情况。（二）小儿脑性瘫痪评定的内容包括生长的评定、一般体格检查、自发运动行为的观察、视听觉检查。另外还包括以肌张力、姿势、反射、上肢功能、言语发育为中心的神经性检查评定等。评定的具体内容1.生长的评定脑性瘫痪儿童生长的评定可以通过问诊收集患儿的许多问题。（1）问诊内容：①主诉、就诊的动机（目的）；②到目前为止就诊及治疗的经历；③一般健康状况；④既往史：如脑炎、脊髓炎、脑外伤、癫痫等；⑤家族史：发育迟滞、神经肌肉疾病、遗传性疾病；⑥妊娠围生期的危险因素；⑦发育状况；⑧基本生活习惯；⑨养育环境（家庭、幼儿园环境条件）；⑩家属对障碍的理解，对康复治疗的希望。上述的围生期危险因素的问诊中，要详细了解是否多胎、异位胎、早产、新生儿假死、异常黄疸、呼吸暂停、痉挛、哺乳力不足等。（2）通过病史可收集到患儿的许多问题，分为如下4种：①与一般健康相关的问题：食欲、生长延迟、痉挛、视听觉障碍、牙齿、预防接种、遗传等问题。②发育上的问题：运动、精神、语言发育缓慢、行为异常等。③骨科问题：脊柱变形、髋关节半脱位、X形腿、O形腿、足部畸形、先天性斜颈、肢体瘫痪等。；④养育上的问题：疗育场所的选择等。关于发育阶段水平检查18个月以内的孩子可参照Keymonths检查项目表进行。对容易发现异常的月龄，通过运动发育、反射（翻译）、精神发育三方面选择容易评定的项目。评定的具体内容Keymonths常用检查项目表月龄：4个月问诊项目：①哄孩子会笑吗？②看见东西能追视吗？③头稳定吗？④一边摇哗啷棒，一边用舌舔吗？⑤母亲招呼时能回头吗？⑥能区分母亲和他人吗？检查项目：①头的稳定性②原始反射：Moro反射、紧张性颈反射的消失倾向③追视检查Keymonths常用检查项目表月龄：7个月问诊项目：①能翻身吗？②能向声音的方向转头吗？③能伸手抓住东西，再放回原处吗？④不用手支撑，稍坐片刻吗？⑤需要什么东西时能频繁发出叫声吗？检查项目：①坐位检查②视觉性调正反射③用布遮目检查④伸手抓物体、观察动作⑤对声音的反应Keymonths常用检查项目表月龄：10个月问诊项目：①用双手拿茶碗或杯子，能放到嘴边吗？②能够扶着栏杆等站立吗？③说“不能去”并把手拉过来，小儿看着亲人的脸吗？④能模仿“不不、拜拜、要要”等口语吗？⑤能爬吗？检查项目：①扶着站起来②保护性伸展反应检查③模仿“拜拜、我要等”话语④对熟人的认识Keymonths常用检查项目表月龄：18个月问诊项目：①能不跌倒顺利走步吗？②能牵手上阶梯吗？③能指出画册上认识的一些东西吗？④能高兴地玩自行车或玩具吗？⑤能说出有意义的单词吗？⑥能用铅笔潦草地写吗？⑦呼名字时能回头吗？⑧耳朵能很好地听声音吗？检查项目：①检查走路②Hopping反应—跨步或跳跃反应检查③复述理解的单词④在画册上指出知道的东西评定的具体内容2.一般检查脑性瘫痪儿童的一般检查如同健康发育儿童一样在围绕身长、体重、头围、头盖、眼、耳、口腔、颈部、胸部、腹部、四肢和脊柱、皮肤等方面进行检查。3.神经系统发育的评定此项为小儿脑性瘫痪评定的重点项目。主要包括肌张力、姿势、反射（反应）、上肢功能、言语发育等内容。二、脑性瘫痪的评定方法1.肌张力2.自发运动状况3.姿势发育4.精细运动5.反射发育6.言语发育等方面评定。（一）肌张力主要检查安静时的肌张力，可以通过大关节的屈伸度数，被动摆动肢体的状况以及被摸肌肉的软硬度来做大致的判定。另外，可采用Ashworth评定法做定量分析。（二）自发运动或行为的观察尽量使患儿处于自然放松的状态中，做如下观察。1.自发运动的种类或部位、随意控制的程度；2.活动和肌张力的左右差别；3.有无不随意运动，有无影响因素，如激动兴奋；4.各种姿势的特征；5.残存的原始反射；6.对声音和光刺激的反应；7.与周围环境的关系；8.有无多动和自闭症倾向。（三）姿势发育的评定姿势发育又称粗大运动发育，主要指小儿整体性动作行为的发育。评定时可对照姿势发育的量表，对患儿做临床检查。各量表的制定受到各国国情、民族习惯、环境因素等影响，因此，各年龄段的姿势发育表现略有差异。仅供参考使用。如Peabody运动发育量表（Peabodydevelopmentalmotorscale，PDEMS）、脑瘫儿童粗大运动功能评估（grossmotorfunctionmeasure，GMFM）。年龄姿势及动作新生儿头朝向一侧，臀部高于头部8周头可上举45°12周头可上举45°～90°16周头可上举90°20周用前臂支持躯干24周用双手支持躯干28周用单手支持躯干，对侧手可拿玩具36周向后退身体40周用腹部爬44周用手和膝爬48周偶尔用脚爬52周可走蹒跚步姿势发育表体位：俯卧位年龄姿势及动作新生儿脸转向一侧，四肢半屈曲，可举上肢1个月近端肢体出现紧张性颈反射3个月四肢出现近似对称性姿势4～5个月脸可居正面，四肢屈曲的对称性姿势，吮吸足趾6～7个月能灵活地翻身姿势发育表体位：仰卧位年龄姿势及动作分娩时上下肢屈曲，颈伸展24～72小时下肢外展、肘伸展、颈伸展2个月下肢外展上肢伸展、颈半抬起，扶着躯干前屈，短时坐着3个月半扶着时，颈和躯干平行，颈部的稳定时间延长4个月颈和躯干平行成直线，有时下肢可屈曲5～6个月扶起时颈和躯干成直线，四肢屈曲状，助力下可抬起上肢6个月扶起时颈部可前屈7个月上肢屈曲，下肢半伸展12个月下肢伸展，但不能从床上抬起24个月上下肢可伸展，颈和躯干可成直线坐起来姿势发育表体位：扶起年龄姿势及动作5个月支持腰部可以坐着6个月支持双手可以坐住7个月松开双手仍可坐住8个月身体可以转动姿势发育表体位：坐位年龄姿势及动作新生儿原始性步行、阳性支持反应1～2个月半伸展位4～5个月站立时双下肢呈屈曲状6个月站立时可支持体重9个月可扶着站立11个月出现交替迈步12个月可独自站立14～15个月可独自步行24个月可上下楼梯（2足一阶式）36个月上下楼梯（上：一足一阶，下：二足一阶）可骑自行车48个月可蹦跳姿势发育表体位：站着、步行（四）上肢及手的精细运动发育可参照下述规律进行评定。新生儿：抓握反射，无意识展开五指；3个月：随意性抓握；4个月：能将手放在正中，注视手；5个月：能伸展手指和抓握；6个月：能将东西从一只手移到另一只手；9～10个月：拇指与其他手指对指；11个月：用示指触碰东西；14个月：用笔潦草地画写；15个月：投掷东西；18个月：能够叠起2块积木；24个月：能叠起4块积木；36个月：能叠起8块积木；4岁：能画圆圈；5～6岁：能画正方形。年龄姿势及动作1个月双手拇指可握在一起玩，东西放入手中立即脱落2个月无意识伸手抓东西2～3个月短暂地抓握拨浪鼓、注视双手3个月握住拨浪鼓4个月用双手够东西5～6个月扔或丢掉东西6个月手握积木、视线投向目标7个月半卧位抓握物品、伸腕抓握8个月物品从一手传递另一手、笨拙握剪刀儿童手应用能力的发育表儿童手应用能力的发育表（五）反射运动发育的评定脑性瘫痪患儿的各种反射活动的异常是分析和评定功能的重要线索或内容。原始性反射超越了消失的时间，多认为反射发育异常,但是要与兴奋、哭泣条件下出现原始反射相鉴别。在5～6个月以后仍可见到原始反射，则可考虑上位运动神经元异常。原始反射消失以后可见到翻正反射，其成为运动发育的基础。但翻正反射仍未出现或延迟出现，提示脑部损伤的可能性（表17-6）。各种反射（反应）检查方法见前述章节。反射开始时间消失时间Babinski反射新生儿期18个月交叉性伸展反射新生儿期2个月吸吮反射新生儿期4个月Moro反射新生儿期4-6个月抓握反射新生儿期4-5个月非对称性紧张性颈反射新生儿期6个月对称性紧张性颈反射新生儿期6个月紧张性迷路反射新生儿期4-6个月landau反射（抬躯反射）4～6个月2岁阳性支持反应新生儿期约4～8个月消退颈部翻正反应新生儿期5～6个月躯干翻正反应6个月4岁迷路翻正反应卧位3～5个月，坐立位6～7个月5岁视觉翻正反应俯卧位3个月，坐立位5～6个月5岁保护性伸展反应9个月迈步平衡反应（hopping）约9～18个月完成常用反射开始及消失时间（六）言语发育的评定儿童语言发育迟缓的检查方法很多，如皮博迪图片词汇检查（PPVT），适用于2.5岁至成年人。韦氏学龄儿童智力检查修订版（WISC-R），适用于6～16岁儿童。韦氏学龄儿童前智力检查量表（WPPSI），适用于4～6.5岁儿童。CRRC版语言发育迟缓的检查法（S-S），该检测较全面，使用方便。特殊需要时可选择上述方法，进行详细评定，查找语言发育迟缓的原因（详见有关资料），一般3岁以下的脑瘫患儿言语发育检查可对照表17-7进行。谢谢！