脑血管畸形的伽玛刀治疗

脑血管畸形的伽玛刀治疗脑动静脉畸形的伽玛刀治疗历史与发展3000多年前，古罗马和阿拉伯人就对AVM有初步认识Hunter最早于1757年描述了颅外AVMPower于1888年首先报告脑内AVMSteinheil于1895年第一次在临床上诊断出AVM患者Giordano于1889年施行AVM切除手术未获成功Pean在1889年成功地施行了脑AVM外科切除手术脑动静脉畸形的伽玛刀治疗历史与发展Cushing于1924年对无法全切的AVM给予深度X线治疗1927年，Moniz引入血管造影技术20世纪七十年代以后，Yasargil引入了显微外科技术Leksell于1951年提出了立体定向放射外科的概念1967年，世界上第一台伽玛刀研制成功1970年，Steiner和Backlund首次用伽玛刀治疗AVM脑动静脉畸形的伽玛刀治疗关于AVM发病的基本知识AVM的年出血率以及与病灶大小的关系用首次出血前的时间反映AVM的平均年出血率小型AVM(2cm3)平均年出血率为3.4%中大型AVM(2cm3)平均年出血率为3.7%脑动静脉畸形的伽玛刀治疗关于AVM发病的基本知识AVM首次出血与年龄的关系首次出血的好发年龄为10-40岁年出血率随年龄的增加而增加脑动静脉畸形的伽玛刀治疗关于AVM发病的基本知识AVM出血与性别之间的关系文献中报告结果不一Karlsson新近的研究结果表明育龄期是女性AVM发生出血的高峰期性别例数年出血率%10-40岁所占比例%男女7607193.33.64144615464脑动静脉畸形的伽玛刀治疗AVM的病理基础AVM是一团发育异常的血管组织包含有动脉和静脉中间没有毛细血管间隔动脉与静脉在多处直接相通形成短路病理基础脑动静脉畸形的伽玛刀治疗AVM的病理基础动脉压降低:脑盗血脑缺血静脉压增高:颅内压增高自发性出血病理生理及血液动力学变化脑动静脉畸形的伽玛刀治疗AVM的分类①多单元型82%②一单元型10%③直线型3%④复合型3%⑤静脉壁型少见Parkinson等将AVM分为以下5类脑动静脉畸形的伽玛刀治疗AVM的分类①曲张型64.6%②分支型11.0%③动脉瘤型12.2%④混合型12.2%史玉泉将AVM分为四种类型脑动静脉畸形的伽玛刀治疗AVM的临床表现①出血67.8%②癫痫40%-50%③头痛60%④进行性神经功能障碍⑤其他症状脑动静脉畸形的伽玛刀治疗AVM的分级AVM的史氏分级标准表因素1级2级3级4级大小小型，直径2.5cm中型，直径在2.5-5.0cm之间大型，直径在5.0-7.5之间特大型，直径7.5cm部位与深浅浅表，位于“哑区”浅表，位于功能区位于脑深部(包括大脑纵裂、基底节、胼胝体、脑底面等)涉及脑干或脑深部的重要结构供应动脉单独一根大脑中动脉或大脑前动脉的分支，并位于浅表多根位于浅表或单根位于脑较深部，但不是大脑后动脉的分支大脑后动脉或大脑前、中动脉的深部分支，椎基动脉分支大脑前、中、后动脉都参与供血者引流静脉单根、表浅，增粗不显著多根，表浅，但有巨大静脉瘤形成者深静脉或深、浅静脉都参与者深静脉增粗曲张呈瘤状者脑动静脉畸形的伽玛刀治疗AVM的分级Spetzler分级法记分标准记分0123AVM的部位非功能区功能区引流静脉模式无深静脉引流有深静脉引流AVM的大小3cm3cm、6cm6cm脑动静脉畸形的伽玛刀治疗AVM的分级Spetzler分级法记分标准脑动静脉畸形的伽玛刀治疗病例的选择AVM的大小容积增加，闭塞率降低AVM的部位①中央型②小脑及蚓部型③周围型脑动静脉畸形的伽玛刀治疗病例的选择AVM的影像学分型云雾型直通型混合型均一型非均一型CAG和DSAMRI和CTA脑动静脉畸形的伽玛刀治疗病例的选择治疗时机的选择AVM一旦被检出即应尽早治疗有出血者应在出血后1-3月进行术后残留的AVM，全身状态稳定后治疗栓塞未闭的AVM，在栓塞后3月内治疗脑动静脉畸形的伽玛刀治疗治疗程序脑动静脉畸形的伽玛刀治疗定位方法普通血管造影定位脑动静脉畸形的伽玛刀治疗定位方法数字减影血管造影(DSA)定位脑动静脉畸形的伽玛刀治疗定位方法CT定位脑动静脉畸形的伽玛刀治疗定位方法MRI定位脑动静脉畸形的伽玛刀治疗定位方法磁共振血管造影(MRA)定位脑动静脉畸形的伽玛刀治疗定位方法功能性磁共振的应用脑动静脉畸形的伽玛刀治疗靶点范围的确定早期:血管巢+供血动脉+引流静脉供血动脉畸形血管巢目前:减小靶区容积提高边缘剂量加快AVM闭塞较少动脉损伤较少静脉过早闭塞降低并发症脑动静脉畸形的伽玛刀治疗影响疗效的主要因素边缘剂量依赖性不同边缘剂量对AVM治疗后闭塞率的影响脑动静脉畸形的伽玛刀治疗影响疗效的主要因素平均剂量与闭塞间期的关系闭塞的过程是能量依赖性的脑动静脉畸形的伽玛刀治疗影响疗效的主要因素AVM容积与闭塞率和边缘剂量的关系AVM的容积愈大闭塞率愈低所需的最小治疗边缘剂量也愈低脑动静脉畸形的伽玛刀治疗影响疗效的主要因素与AVM闭塞有关的K系数K系数=边缘剂量*AVM容积1/3脑动静脉畸形的伽玛刀治疗影响疗效的主要因素复杂型AVM的剂量计划方法剂量分割方法第一次治疗第二次治疗6年后脑动静脉畸形的伽玛刀治疗影响疗效的主要因素复杂型AVM的剂量计划方法容积分割方法脑动静脉畸形的伽玛刀治疗疗效评估与随访AVM闭塞的标准AVM畸形血管巢完全消失供血动脉和引流静脉回缩至正常直径恢复正常的血液循环时间脑动静脉畸形的伽玛刀治疗疗效评估与随访DSA、CT、MRI、MRA在AVM随访中的地位DSA是AVM伽玛刀治疗后疗效评估的金标准CT、MRI、MRA是常规的随访检查方法脑动静脉畸形的伽玛刀治疗疗效治疗方法病例数平均完全闭塞率%平均致残率%平均手术死亡率%伽玛刀206778.43.60显微手术272294.711.74.4血管内栓塞10853.38.81.5PrasadD。GammaKnifesurgery,microsurgery,andmodifiedlinearacceleratorradiosurgery:areviewofpublishedresults.ClinicalReview1999January1-32脑动静脉畸形的伽玛刀治疗疗效评估与随访治疗前治疗后1年半治疗后2年脑动静脉畸形的伽玛刀治疗疗效评估与随访治疗前治疗后半年治疗后1年脑动静脉畸形的伽玛刀治疗疗效评估与随访治疗前治疗后2年脑动静脉畸形的伽玛刀治疗疗效评估与随访治疗前治疗后脑动静脉畸形的伽玛刀治疗疗效评估与随访治疗前治疗后脑动静脉畸形的伽玛刀治疗疗效评估与随访治疗前治疗后脑动静脉畸形的伽玛刀治疗疗效评估与随访治疗前治疗后脑动静脉畸形的伽玛刀治疗疗效评估与随访治疗前治疗后脑动静脉畸形的伽玛刀治疗伽玛刀治疗对未闭塞AVM再出血的保护作用保护作用可能的机理是:血管壁的进行性增厚，使血管壁的压力降低AVM容积缩小，对出血具有一定的保护作用AVM内血栓的形成，在通的血管数量减少上述作用使AVM血流量减少，降低了出血率脑动静脉畸形的伽玛刀治疗并发症及其防治影响并发症出现的因素中央型AVM并发症明显高于周围型AVM接受过放疗较未接受放疗者更易出现并发症既往有出血史者并发症的发生率较未出血者低靶区的平均剂量越高，并发症的发生率也越高脑动静脉畸形的伽玛刀治疗并发症及其防治常见并发症类型放射性脑水肿脑动静脉畸形的伽玛刀治疗并发症及其防治常见并发症类型放射性脑坏死949596970203脑动静脉畸形的伽玛刀治疗并发症及其防治常见并发症类型放射性动脉损伤多见于较小的动脉脑动静脉畸形的伽玛刀治疗并发症及其防治常见并发症类型迟发性囊肿形成9497950203脑动静脉畸形的伽玛刀治疗并发症及其防治罕见并发症脑动静脉畸形的伽玛刀治疗并发症及其防治并发症的预防严格掌握治疗适应证精确的剂量计划,减少周围脑组织的辐射量兼顾疗效与并发症两个对立面因素定期复查,及时处理早期可逆性神经功能障碍脑动静脉畸形的伽玛刀治疗并发症及其防治并发症的治疗脱水剂的使用激素治疗扩血管治疗促进神经功能恢复药物的使用迟发性囊肿的治疗高压氧、抗凝、推拿、按摩以及康复治疗脑动静脉畸形的伽玛刀治疗复杂性AVM的联合治疗复杂性AVM的概念大型、巨大型多发性伴有动脉瘤或大的静脉瘤位于特殊功能区单一的治疗方法难以达到满意疗效单一的治疗方法并发症较高脑动静脉畸形的伽玛刀治疗复杂性AVM的联合治疗显微外科手术+伽玛刀治疗AVM未能完全切除,伽玛刀作为补充治疗伽玛刀治疗减少AVM容积后再手术切除脑动静脉畸形的伽玛刀治疗复杂性AVM的联合治疗血管内栓塞+伽玛刀治疗治疗时期的选择栓塞和伽玛刀治疗在同一天内完成栓塞与伽玛刀治疗分期进行脑动静脉畸形的伽玛刀治疗复杂性AVM的联合治疗血管内栓塞+伽玛刀治疗靶区范围的确定靶区仅限于未被栓塞、仍有血液流通的AVM部分靶区范围应包括所有AVM畸形血管巢脑动静脉畸形的伽玛刀治疗复杂性AVM的联合治疗血管内栓塞+伽玛刀治疗伴有动、静脉瘤的AVM的联合治疗先行动脉瘤和/或动脉瘤+AVM栓塞治疗可同时或分期再行伽玛刀治疗静脉瘤常随AVM容积、血流量减低而缩小甚至消失