腰椎间盘突出(非手术)

2015-11-0112:30:00患者高少英，女，54岁。一病例特点：1.主诉：腰部疼痛一月余，加重伴放射至右下肢疼痛一周。2.现病史：患者一月前无明显诱因下出现腰部疼痛，时轻时重，反复发作，起初疼痛轻，在当地医院治疗后稍有好转。一周前因体力劳动导致腰部疼痛加重，伴右下肢疼痛麻木感，腰部活动受限，不能直立行走，呈间歇性跛行，故今来我院就诊，县中医院CT示：①腰3、4，腰5骶1椎间盘膨出，腰4、5椎间盘突出；②腰椎退行性变。门诊拟“腰椎间盘突出症”收住入院。病程中无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气短、心悸、腹胀、腹痛，无尿频、尿痛、血尿，无大小便失禁，无半身不遂，时有右下肢放射性疼痛，右下肢无麻木。睡眠受影响，大小便正常。3.既往史：患者既往体健，否认疟疾史，否认肝炎史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。4.体格检查：T：36.8℃P：62次/分R：20次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养良好，表情痛苦，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无眼睑水肿，结膜正常，无充血、水肿，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，口唇无绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无叩痛。呼吸运动对称，肋间隙不增宽，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。脊柱正常生理弯曲。腰椎未见侧弯畸形，腰3-4、腰4-5及腰5-骶1椎间隙压痛阳性，以腰4、5为甚，腰部肌肉稍紧张，右下肢直退抬高试验阳性，加强试验阳性，约60度，右下肢稍麻木，以右小腿后外侧为明显，右小腿后外侧及足背痛、触觉稍减退，右拇趾背伸肌力减弱，右下肢肌力、肌张力稍减弱，右小腿及足部血运好，体温正常，间歇性跛行，四肢无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。5.专科检查：脊柱正常生理弯曲。腰椎未见侧弯畸形，腰3-4、腰4-5及腰5-骶1椎间隙压痛阳性，以腰4、5为甚，腰部肌肉稍紧张，右下肢直退抬高试验阳性，加强试验阳性，约60度，右下肢稍麻木，以右小腿后外侧为明显，右小腿后外侧及足背痛、触觉稍减退，右拇趾背伸肌力减弱，右下肢肌力、肌张力稍减弱，右小腿及足部血运好，体温正常，间歇性跛行，四肢无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。6.辅助检查：县中医院CT示：①腰3、4，腰5骶1椎间盘膨出，腰4、5椎间盘突出；②腰椎退行性变。血生化：TC:5.91mmol/L.TG:2.31mmol/L.凝血试验数值正常.抗原抗体均正常.心电图：ST-T段异常.DR摄片：两肺野清晰、心膈（-）.部分椎体稍有增生，椎间隙等无异常。余辅检暂缺.二诊断：1.腰4、5椎间盘突出；2.腰3、4，腰5骶1椎间盘膨出；3.腰椎退行性变三诊断依据：1.患者高少英，女，54岁。2.腰部疼痛一月余，加重伴放射至右下肢疼痛一周。3.患者既往体健，否认疟疾史，否认肝炎史，否认结核史，否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史，否认精神疾病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。4.体格检查：T：36.8℃P：62次/分R：20次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养良好，表情痛苦，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无眼睑水肿，结膜正常，无充血、水肿，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常，口唇无绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无叩痛。呼吸运动对称，肋间隙不增宽，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。脊柱正常生理弯曲。腰椎未见侧弯畸形，腰3-4、腰4-5及腰5-骶1椎间隙压痛阳性，以腰4、5为甚，腰部肌肉稍紧张，右下肢直退抬高试验阳性，加强试验阳性，约60度，右下肢稍麻木，以右小腿后外侧为明显，右小腿后外侧及足背痛、触觉稍减退，右拇趾背伸肌力减弱，右下肢肌力、肌张力稍减弱，右小腿及足部血运好，体温正常，间歇性跛行，四肢无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。5.专科情况(体检)：脊柱正常生理弯曲。腰椎未见侧弯畸形，腰3-4、腰4-5及腰5-骶1椎间隙压痛阳性，以腰4、5为甚，腰部肌肉稍紧张，右下肢直退抬高试验阳性，加强试验阳性，约60度，右下肢稍麻木，以右小腿后外侧为明显，右小腿后外侧及足背痛、触觉稍减退，右拇趾背伸肌力减弱，右下肢肌力、肌张力稍减弱，右小腿及足部血运好，体温正常，间歇性跛行，四肢无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。双侧足背动脉搏动存在，生理反射存在，病理反射未引出。6.门诊及院外重要辅助检查结果：县中医院CT示：①腰3、4，腰5骶1椎间盘膨出，腰4、5椎间盘突出；②腰椎退行性变。血生化：TC:5.91mmol/L.TG:2.31mmol/L.凝血试验数值正常.抗原抗体均正常.心电图：ST-T段异常.DR摄片：两肺野清晰、心膈（-）.部分椎体稍有增生，椎间隙等无异常。余辅检暂缺.四鉴别诊断：(1)脊柱肿瘤及肿瘤样变脊柱肿瘤包括椎管内肿瘤和椎体及附件的良恶性肿瘤，椎管内肿瘤包括髓内的脊髓瘤、髓外硬膜内或髓外硬膜外的神经鞘膜瘤、脊膜瘤、硬脊膜动—静脉痿、神经纤维瘤等。椎体及附件肿瘤可为原发的脊索瘤、骨髓瘤、骨肉瘤、血管瘤、巨细胞瘤等良恶性肿瘤或转移性肿瘤。这些肿瘤可发生在从颈段到腰骶段的任何部位，产生类似椎间盘突出的神经根刺激压迫症状，发生于硬膜内的肿瘤可产生类似于中央型椎间盘突出引起的马尾综合征。脊柱的肿瘤及肿瘤样变误诊为椎间盘突出者屡有报道，尤其是椎管内肿瘤以神经根性痛为首先症状者多达57．5％。由于肿瘤与椎间盘突出的治疗方法截然不同．鉴别诊断就显得更为重要。脊柱肿瘤引起的临床症状以逐渐出现，缓慢加重，受累范围广泛为特点，有些病例起初仅有单一神经受压迫症状，随着肿瘤生张，可累及多根神经，甚至产生脊髓受压征或马尾综合征。其次脊柱肿瘤所产生的症状是进行性加重，持续存在的，不因休息或保守治疗而减轻．尤其是长传导柬受累的患者，足部麻木、下肢无力跛行不能长距离行走等神经功能障碍可从肢体的远端慢慢向近端发展，并且可由一侧扩展为双侧，以致逐渐出现截瘫症状。临床检查时常有感觉、运动、反射异常．阳性体征往往下限于某一节段神经受累，而且症状、体征不典型，定位比较困难。影像学检查可提供重要帮助。x线平片能良好显示椎体及附件的序数及骨质改变；脊髓造影可确定肿瘤是在髓内还是髓外，硬膜下还是硬膜外以及引起梗阻节段的具体位置；CI扫描和磁共振成像可显示肿瘤的横断面及矢状面、位置、形态、大小、内部结构及与毗邻组织的关系，还叫通过增强枪查显示肿瘤血液供应情况，与椎间盘突出鉴别一般无困难。但CT检查有时只作椎间隙扫描，容易遗漏椎体及其他组织结构的肿瘤，应于注意。2)脊柱结核脊柱结核是临床上发病率较高的疾病之一，约占骨关节结核的40％以上，其中又以腰椎结核居多，其次是胸椎和颈椎。本病的基本病理改变是椎体骨质破坏和椎旁寒性脓肿形成。临床上常有颈项或腰背部疼痛症状。少数结核病灶发生在椎体后缘，或椎体破坏严重并累及椎弓者以及原发的附件结核、干酪性组织突向椎管或椎体因破坏压缩，有死骨块突向椎管内，或在椎管内形成冷肿胀压迫脊髓、神经根或马尾神经，均可产生酷似椎间盘突出的症状和体征。但脊柱结核一般在出现神经根压迫症状之前或同时期即有午后低热、面色潮红等结核中毒症状及脊柱畸形、背腰部钝痛、活动受限等症状。休息可稍减轻，但无完全缓解的间歇期．且呈持续存在，有进行性加重的趋势。脊柱结核除血沉增快、淋巴细胞增多外，x线平片可显示椎体及椎间隙破坏、椎旁脓肿等改变。CT扫描能更清晰地显示椎体的破坏程度，椎旁脓肿的大小及范围，有无死骨存在以及向椎管内侵犯的程度，不难与椎间盘突出相鉴别(图4—25)。(3)椎管狭窄症椎管狭窄症多发生在下腰部，是引起腰、腿痛的常见病因之一．多为在椎管先天性发育狭小的基础上继发后天椎体小关节骨质增生肥大、椎体后缘骨质增生以及黄韧带弹性纤维退变、胶原纤维增生、软骨样化生而形成增厚(严重者可达6mm以上)及条状结节状钙化或骨化等都是引起椎管狭窄症的常见原因。使本来就狭小的椎管腔更为狭小，以致压迫神经根或马尾神经而产生症状。以先天性发育狭窄为主者称为原发性椎管狭窄;以骨质退变增生性狭窄或黄韧带增厚为主者称为继发性椎管狭窄。二者兼有者称为混合性椎管狭窄。引起症状者一般多为继发性椎管狭窄。椎管狭窄又分为中心型和侧隐窝型两类。1．中心型椎管狭窄是指椎管腔的前后径小于15mm，多发生于中年以上的成人。其症状类似于中央型椎间盘突出，但具有以下特征：①起病缓慢，逐渐加重。②腰骶部和腿痛为间歇性，站立行走时加重呈跛行，坐位或卧位时减轻。③主诉症状重而检查体征轻，若不合并椎间盘突出，直腿抬高试验及其他检查很少有阳性者。④病变常累及两侧，症状可一侧重一侧轻或两侧相同。五诊疗计划：1.完善相关检查（血常规、肝肾功能，血糖，ECG，胸透，乙肝表抗检查等）2.建议手术治疗或转上一级医院进一步诊治。3.给予止痛，消水肿，营养神经，活血化瘀，对症等治疗。4.请上级医生指导。医师签名：熊国璋2015-11-2208：10赵俊明主治医师查房入院后第一天，今日随主治医师查房，患者诉腰椎疼痛肿胀不适，轻度反酸，稍乏力，无发热。余无特殊不适主诉。查体：神清，精神一般，生命体征平稳，心肺听诊（-），腹平软，肝脾肋下未触及，无压痛，无反跳痛，双下肢活动正常，左腿肌力正常，右腿肌力稍弱。无感觉异常等。今日主治医师查房，看过病人，查过体征，支持目前治疗方案，嘱患者不适症状给予对症处理，保护患肢，故今日治疗上无变化，多观病情变化。医师签名：熊国璋2015-08-2308：00入院后第二天，今日查房，患者诉腰椎疼痛肿胀不适较昨日好转，无发热、恶心、呕吐，余无特殊不适主诉。查体：神清，精神可，心肺听诊（-），腹平软，肝脾肋下未触及，无压痛，无反跳痛，双下肢活动正常，左腿肌力正常，右腿肌力稍弱。无感觉异常等。目前病人病情稳定，继续观察病情变化。医师签名：熊国璋2015-08-2408：00入院后第三天，今日查房，患者诉腰椎疼痛肿胀不适较昨日好转，无发热、恶心、呕吐，余无特殊不适主诉。查体：神清，精神可，心肺听诊（-），腹平软，肝脾肋下未触及，无压痛，无反跳痛，双下肢活动正常，左腿肌力正常，右腿肌力稍弱。无感觉异常等。今日治疗上无变化，继观。医师签名：熊国璋2015-08-2608：00术后第五天，今日查房，患者诉腰椎疼痛肿胀不适也明显好转，无发热、恶心、呕吐，余无特殊