腰椎间盘突出症课件.

南通市第六人民医院骨科周春林腰椎间盘突出症康复椎间盘常见病变•图过渡页1•腰椎间盘突出症是由腰椎间盘纤维环破裂、髓核突出、刺激或压迫神经而引起的腰腿疼痛、麻木、肌肉萎缩、下肢运动功能障碍等一系列症状，长期反复的疼痛导致了腰背部肌肉功能减退和腰部稳定性的下降。•好发于35～55岁，以重体力劳动和坐位工作者最为多见，好发部位以L4-5，L5-S1最多。•自1934年报道腰椎间盘突出症以来，腰椎间盘突出症的诊断技术和治疗方法不断完善，如硬膜外阻滞、器械植骨融合、人工椎间盘置换术以及各种各样的微创手术等等，但部分手术患者远期疗效不佳，复发率较高。有研究发现，约有80%～85%的腰椎间盘突出症患者可以用非手术疗法治愈或缓解，因而非手术疗法仍然是最主要的治疗方法。概述过渡页2总结四二核心稳定性肌力训练三Williams屈曲理论一麦肯基疗法目录过渡页康复因素分析年龄：30～40岁，康复效果最好，大于50岁最差。职业与劳动：坐位工作／学习者优于体力劳动者。吸烟既往史病变节段身体质量指数3过渡页麦肯基疗法其理论基础：“动态椎间盘模型”诊断方法：非创伤性动态间盘试验治疗策略：是通过脊柱伸展时，剪切力减弱，纤维环后部放松和膨出纤维环前部拉紧，髓核向前移动，椎间盘压力减低，使症状出现“向心化”现象，从而可促进了椎间盘的复位。信度与效度：“向心化现象”的出现可以准确地表明用力学治疗方法将有很好的效果，同时指明了治疗合适的运动方向。如果检查过程中没有出现“向心化现象”，预计力学治疗方法不佳。观点：强调自我治疗与积极预防，不支持卧床休息、支撑／腰围优势：具有安全、见效快、疗效短4过渡页过渡页分类方法：姿势异常综合征：以脊柱在静止位置产生的间断性疼痛为特征健康教育，矫正不良姿势，保证腰椎正常的生理曲度，坐姿、站姿尽量将腰板挺直，养成习惯。注意：牵拉方式并不能纠正姿势综合征，肌力训练也不改善效果。反复运动对姿势矫正并非完全必要。若采用反复运动训练时，运动量为完全屈曲-伸展10-15次/h。最后一次强度以10%为好。患者3周内养成良好姿势，可以考虑养成海绵圆枕靠垫。5过渡页分类方法：功能不良综合征：是以在一个限制性运动的末端范围产生的疼痛为特征。治疗以诱发疼痛的运动方向上的松动为原则，借以恢复限制性运动。主要为牵拉短缩组织重建缺失的运动功能或功能性活动。包括坐位分腿抓两踝、站立位前屈、仰卧位抱膝等像前方牵拉的方法。注意：牵伸需要一定力度并引起可耐受程度的不适或疼痛，组织被拉长却不能引起创伤，造成的疼痛在去除拉力后反应很快消失；治疗不应发生疼痛外周化，除非神经根有粘连。牵拉过度的标准：重复运动10-15次后，回到原位置是疼痛加重并持续6过渡页分类方法：间盘移位综合征：最为常见，是以患者进行某一方向反复运动或腰椎保持某一位置的姿势出现向心化或外周化为特征。间盘移位综合征Ⅰ（1）治疗要点：由于是轻度椎间盘后侧病变，患者可以自我治疗，最初不需要治疗。（2）治疗方法：应用伸展原则，通过维持脊柱前凸、坐位采用腰部支撑和经常进行伸展训练等。具体：第1天自我伸展训练，第2天若无好转，可施加压力伸展。功能恢复阶段，采用屈曲程序防止屈曲功能丧失，并采用屈曲后伸展防止复发。7过渡页分类方法：间盘移位综合征Ⅱ（1）治疗要点：由于是轻度椎间盘后中央病变，从椎间盘综合征Ⅰ发展而来，并容易转变成Ⅳ，故应先解决脊柱后凸变形。（2）治疗方法：矫正脊柱变形，使患者容易地处于俯卧位；进一步治疗同椎间盘综合征Ⅰ。具体：通过治疗床凸起或垫枕使患者适应腰椎后凸，再慢慢减少治疗床凸起角度或垫枕高度，直至完全平卧，10-20min。逐渐伸展腰椎。俯卧位腰椎伸展为慢慢起床。8过渡页分类方法：间盘移位综合征Ⅲ（1）治疗要点：由于是轻度椎间盘后外侧病变，从间盘综合征Ⅰ发展而来，或原发的侧方变形，故应先治疗先同椎间盘综合征Ⅰ。（2）治疗方法：治疗先同于椎间盘综合征Ⅰ，如果未发生向心化或疼痛减轻，应用单侧治疗技术（骨盆偏离中心的伸展原则）。9过渡页•间盘移位综合征Ⅳ•（1）治疗要点：由于是严重椎间盘后外侧病变，从椎间盘综合征Ⅱ或Ⅲ发展而来，故应先减少椎间盘移位。•（2）治疗方法：通过测过侧方移位矫正、伸展程序和维持脊柱前凸的方法减轻间盘移位，如果未发生向心化或疼痛减轻，应用单侧治疗技术；一旦出现向心化现象，进一步治疗同间盘综合征Ⅰ。分类方法：10过渡页注意：先解决侧方变形问题。首先采用自我侧方推挤方法。具体：患者右侧上臂与上半身靠墙垂直侧立，双足并立与墙20cm，右侧肘关节屈曲90度，握拳；骨盆轻柔像墙侧移动，重复10-12次。单纯侧移可以自行解决。其次，可以由治疗师进行侧方推挤方法（即侧方矫正）。重复过程应该逐渐加大范围，次数永远是10-12次。每次重复应该询问患者症状，了解过程中疼痛加重、减轻、向上、向下发展的改变，以保证安全。在解决侧方移位基础上再进行伸展，过程中可能会有外周化表现，应先自我侧方推挤。分类方法：11过渡页•间盘移位综合征Ⅴ•（1）治疗要点：由于其为间盘后外侧移位并累及神经根和脊膜，产生间断性坐骨神经痛（持续性较少见）；为从间盘综合征Ⅲ或Ⅳ发展而来，故治疗方法与间盘综合征Ⅰ和Ⅲ相同。•（2）治疗方法：间盘综合征Ⅰ和Ⅲ相同。神经根粘连的治疗先通过屈曲程序牵拉粘连，随后以伸展程序预防移位复发。间断性坐骨神经痛可能有两方面原因：由间盘引起的，表现为站立和卧位的屈曲时疼痛加重，反复运动也加重。神经根粘连引起的，仅在站立位屈曲加重，反复运动不一定加重。分类方法：12过渡页•间盘移位综合征Ⅵ（1）治疗要点：由于其为间盘后外侧移位并累及神经根和脊膜，产生持续性坐骨神经痛；为从间盘综合Ⅴ或Ⅳ发展而来，故治疗以解决坐骨神经痛。（2）治疗方法：如果运动或体位矫正不能不能减轻坐骨神经痛，则不采用运动或体位治疗方法，而采用床上持续牵引治疗；如果有改善则采用间盘综合征Ⅳ，进一步治疗同间盘综合征Ⅰ和Ⅲ。分类方法：13过渡页•间盘移位综合征Ⅶ•（1）治疗要点：由于其为间盘前方或前侧病变，故采用屈曲治疗方法。•（2）治疗方法：应用屈曲程序减轻椎间盘前方移位。•注意屈曲程序依次为侧卧屈曲、坐位屈曲和站位屈曲，不要马上做伸展动作。需要马上做伸展动作的是屈曲功能不良综合征和神经根粘连者。分类方法：14过渡页治疗方法：正确姿势指导：站立、坐位、卧位缓解疼痛的姿势或运动方案：治疗力的方向和参数预防复发方案15过渡页提示应用力量的渐进程序如下：（1）患者产生的静态力量：运动范围中点的摆位；运动范围终点处摆位。（2）患者产生的动态力量：患者中间范围的运动；患者运动范围终点的运动；患者运动范围终点的加压运动。（3）治疗师产生的力量：16过渡页需要注意的问题:1.了解病史和体格检查及反复的运动试验来判定是否有力学因素;2.运动方向特异性;3.并不等于腰椎伸展训练，是最基本的治疗方法之一;4.禁忌症：过度活动或不稳定；髓核突出严重或无法控制，下背疼痛显著增加。17过渡页核心稳定性力量训练所谓“核心”就是指脊柱、髋关节、骨盆三者的稳定关系。“核心部位”是肌肉发力的基础，其主要作用是稳定身体。稳定的核心是有效发挥生物力学功能的关键性因素，它能使肌肉发力达到最大化并最大限度地减小关节负荷。支配身体能力以及预防损伤等。具有承上启下作用，为身体躯干与上下肢肌肉力量的传递和衔接创造了条件，搭建了平台，并能使上下肢运动链功能最大最优化。“核心稳定性”是指位于躯干深沉的肌群的力量输出以及控制力量的有效性传递来维持人体在不同状态下的姿势稳定能力。其独特之处是弥补了传统力量训练在提高协调性、灵敏、平衡能力的不足，为人体运动创造支点，使力量的产生和传递更具实效性。。18过渡页核心稳定性力量训练核心肌肉：分为局部和整体的正常情况，腹横肌是肢体运动前第一块被激活和收缩的肌肉，不管运动的方向。然而其他肌肉的激活模式具有运动方向的特异性。这意味着腹横肌保证腰椎稳定以防姿势动摇。在单侧下背痛患者方向裂肌萎缩，收缩延迟。对脊柱失衡的反应最快最先收缩。局部肌肉（深层核心肌群）包括多裂肌、腹横肌、膈肌、盆底肌，第一道防线18整体肌肉（表浅核心肌群）竖脊肌、腹直肌、腹内外斜肌、腰方肌及臀部肌肉，传导负荷，控制运动方向，第二道防线。过渡页训练类型：静力性训练主要指改善深层的、短小的单关节肌群的力量及稳定性，如背桥、腹桥、侧桥等。静力性训练非稳定正态下的动态训练将募集更多的运动单位及神经纤维参与，同时刺激提高更多肌群的力量和神经肌肉的传递速度，提高人体运动效率。动力性训练主要提高深层的小肌群在神经支配下收缩所产生的力量与力量的传递，如不稳定情况下的平衡垫单足支撑与行走。19过渡页稳定性肌力训练20Firststep局部稳定系统：中立位的控制有意识自觉控制的收缩，训练重点是学会多裂肌和腹横肌的协同收缩，整套训练法的基础。Secondstep整体稳定系统：方向的控制。目的是重新掌握在方向上的动态控制，包括后伸、屈曲、旋转的控制。整体稳定系统：失衡的控制活动方向上全范围控制。整体的主动牵伸或抑制。针对柔韧性较差的肌群进行，必须在病理症状得到控制的情况下才适用。在整个训练方案的末期进行一些整体肌群的肌力和耐力训练。ThirdstepFourthstepLaststep过渡页过渡页过渡页过渡页Williams屈曲理论屈曲理论双膝触腋下摸脚尖平背运动弓腰运动仰卧起坐弯腰运动减低了小关节的压力，牵张髋屈肌和腰伸展，减低椎间盘后部压力并增加椎间孔容积，对急性椎间盘突出患者的疗效较佳。23过渡页总结腰椎间盘突出症患者主要是由于腰部主动被动控制系统失衡，麦肯基力学疗法主要针对于被动系统的调节，核心稳定性训练与Williams训练主要针对于加强患者的主动控制系统，从而恢复患者腰椎的节段性和整体的稳定性。进而证实了麦肯基疗法配合主动系统训练可加强核心肌群功能，促进腰部肌肉功能的进一步改善，同时可维持远期疗效，减轻患者的腰痛反复发作。24THEENDThanksForYourAttention