腰椎间盘臭氧消融术操作及注意事项.

射频热凝靶点消融术治疗椎间盘突出症的原理和方法南方医科大学附属珠江医院黄国志1.射频热凝靶点消融术治疗的原理射频（Radiofrequency，RF）治疗技术属于微创治疗方法，可根据临床需要选择治疗的方式，控制仪器所发出的刺激或毁损电流的大小，选用不同直径、长短和形状的穿刺电极针，形成有选择性的特异性的精确局限毁损灶。本技术由于能很好地控制毁损灶与神经的关系、毁损灶的温度及范围，治疗后能消除或减轻疼痛而保持本体感觉、触觉和运动功能。治疗后恢复比手术治疗快，疗效维持时间长，可重复进行。经过不断改进和完善，射频仪器在原有用于神经毁损的基础上（标准损毁射频），出现了调整神经传导的脉冲射频、局部线性毁损的双极射频、髓核固缩减压作用的弯形电极和等离子低温射频等技术。1.1射频技术的历史1931年，Krischer首次应用电凝技术治疗三叉神经痛。1953年，Sweet和Mark对电凝技术做了改进，应用300-500KHz的交流电进行治疗，大大挺高了疗效。1965年是射频技术发展的里程碑，其首次应用于脊髓传导束切断术。1974年，Vetsmsto将射频技术应用于脊柱疼痛综合征。1.2射频分两类持续射频(CRF)产热组织凝固不能靠近重要器官如运动神经脉冲射频(PRF)不产热没有明显组织损伤高强电场效应神经调节1.3射频技术的原理－－脉冲射频原理脉冲射频本身不产生热量，因而对细胞形态学、细胞呼吸以及细胞分裂等没有影响，其可能通过离子极化或影响电压门控通道而发挥作用，对细小纤维有特异性。射频技术的原理－－持续射频原理损伤电极和弥散电极之间的电压差，在人体与射频机之间的闭合电路中产生电流，形成电场。电场使损伤电极周围组织中的离子做往返运动，离子在组织中运动的摩擦力产生大量的热，因而，是组织本身产生了热量，而不是穿刺针，组织的热量使损伤电极的温度升高，而电极针尖数毫米以外的组织温度则下降，热凝的面积取决于穿刺针的粗细和针尖裸露部分的长短。1.4射频技术的优点温度可控，可以产生准确定量的热凝能量。可以根据阻抗判断组织类别。可以应用神经刺激判定穿刺是否到位。穿刺针极细，组织损伤小。微创、安全、简单、易于掌握。无手术瘢痕、可重复治疗。1.5射频技术治疗疼痛的原理：通过射频仪发出高频射电电流，使靶点组织内离子运动摩擦生热，热凝毁损靶点区域组织、神经。高选择毁损痛觉神经纤维传导支，阻断疼痛信号向上位神经传导，破坏疼痛传导通路。加热电极尖端周围组织破坏神经组织：由于有髓鞘的触觉纤维Aβ直径较粗（8～14μm），无髓鞘的痛觉纤维Aδ和C直径较细(2～4μm)，它们对热的耐受力不同，一般70～75℃，1～2分，痛觉纤维失去传入功能，而触觉纤维需更高的温度才失去传入功能。减少有害神经冲动的传递：射频治疗技术具有微创、快速镇痛等特点，在正确操作下并发症及副作用发生率很低。该技术借助射频仪本身装备的电刺激试验及阻抗监测系统，可将射频针准确放置到相关神经部位，通过调节射频输出功率的大小、设置作用温度，能精确控制损伤灶的范围，避免出现不必要的副损伤。椎间盘靶点射频热凝的作用：对突出物（病变部位）施以射频热凝使突出物变性、凝固、体积缩小；解除对脊神经的压迫或刺激；神经热疗效应：减轻炎症、消除水肿、营养；封闭纤维环裂缝；2.椎间盘射频热凝程序选择适应症摆体位体表定位消毒铺巾、穿无菌衣和手套透视下定位局麻、穿刺调整穿刺方向和深度直至穿刺针尖进入椎间盘阻抗测试及电压、电流测试靶点及髓核射频消融2.1.1颈椎间盘突出适应症症状及体征与CT、MRI表现相吻合。颈椎间盘突出所致的脊髓型，神经根型及交感神经型，无合并骨性椎管狭窄，无后纵韧带钙化。经保守治疗无效者。2.1.2非适应症：椎间盘退变明显，椎间隙在3mm以下；骨性压迫；骨性椎管狭窄；症状迅速进展；有精神疾患者。2.1.3腰椎间盘突出症的适应症影像上有椎间盘膨出，无髓核钙化及游离，且与临床症状体征相符；保守治疗6周无效；或病史虽短。但痛苦大，患者坚决要求手术。椎间盘造影可以诱发疼痛；麻药注入椎间盘有较满意的镇痛效果；腰椎手术失败综合征（FBSS）；2.1.4腰椎间盘突出的非适应症有马尾神经症状且麻木严重者；骨性椎管狭窄骨性压迫或骨性压迫为主有精神疾患患者2.2C型臂影像学定位穿刺2.2.1腰椎操作程序入路途径：小关节内侧缘入路；侧方入路；体位及定点：俯卧位棘突外侧8-10cm为穿刺点，如用小关节内缘入路为棘间旁开约1-1.5cm。C型臂X光机定位也可采用侧卧位，患侧在上体位与椎间隙平行脊柱正中线旁8-10CM穿刺点定位C臂引导下于患侧距中线8-10cm以专用穿刺针与皮肤成35-45°刺入椎间盘平行安全三角侧位显示针头在椎管后方A，而正位显示针头已达椎间隙内B，则说明穿刺角度过大C。－4ABCABC－5穿刺要领透视下定准间隙穿刺针45度进针与椎间隙平行穿刺针沿横突上缘向内侧进针，在上关节突前方进入椎间隙穿刺成功后侧位透视，针尖位于间隙正中、中后1/3交界处L5/S1间隙穿刺困难时也可以采用小关节内侧缘侧隐窝入路穿刺2.2.2颈椎椎操作程序入路途径：前路后路体位及定点：患者仰卧于介入治疗床上,颈部可垫枕增宽椎间隙以便于进针。根据术前所定位的靶点,在C形臂X线机下确定穿刺点并标记。常规消毒铺巾。在颈椎侧位X线透视下选用22G/97mm/0.71mm/0.20mm/5mm(针号/长度/外径/内径/工作端)的穿刺针从穿刺点标记处在颈前气管鞘和血管鞘之间刺入到椎间隙至颈椎侧位X线片所示靶点位置,再以颈椎正位X线透视以确定穿刺针在正位上的位置与术前的设计靶点正位位置是否相同;再次摄颈椎正、侧位X线片以再次确定穿刺针的位置是否与术前设计的靶点相符,并作为该患者治疗的资料保存以便查询。颈椎穿刺要领：中指沿胸锁乳突肌内缘触及椎体前面指腹将血管鞘推向外侧透视下穿刺针向钩椎关节内侧刺入穿刺成功后测位透视，针尖在突出椎间盘的靶点位置2.3电阻抗测试2.3电阻抗测试2.4电刺激定位通过电压刺激和电流刺激等电生理测试，能够确定针尖与神经的距离，从而避免热凝损伤神经。先予高频(100Hz)电流(0.8~2.0mA)生理刺激,患者无剧烈疼痛,可证明毁损区内无感觉神经存在;再予低频(310Hz)电流(1~2.5mA)生理刺激,患者无上肢肌肉收缩现象,可证明毁损区内无运动神经存在。2.5射频热凝治疗依次用60摄氏度、70摄氏度、80摄氏度各治疗一个周期(60秒),再用90摄氏度治疗三个周期。治疗完毕后,再退出约0.5cm用95摄氏度治疗3个周期。关闭射频机,拔除穿刺针,无菌纱布覆盖伤口。：综合处理：治疗后去枕平卧6～8小时；静脉注射地塞米松及滴注甘露醇术后两周内避免如按摩、腰牵引等治疗术后第二天适当开始行走术后一周患者可以做一些轻微的工作术后３周内佩戴颈领或者腰围抗生素的应用：如果患者体质较好，而且是在严格无菌环境下进行操作，无应用抗生素的必要。如在X线室和无消毒条件的|CT室进行操作，患者体质情况较差，治疗后应当应用抗生素。神经损伤：椎间孔附近不要注入局麻药，防止穿刺到神经时无反应。治疗过中如病人有神经根刺激症状。立即停止改变方向或调整进针深度：终板炎：穿刺位置/方向，头的前部带有角度在不合适的方向下可能会伤及软骨使软骨下骨暴露导致渗出而产生终板炎。一定要使穿刺针与椎间隙平行；一定要使穿刺针位于椎间隙中央。椎间盘炎：一般认为术后椎间盘炎的发生有3种学说:细菌感染、无菌性炎症及自身免疫激活。治疗以应用抗生素、激素、制动为主。脑脊液漏引发的头痛：去枕平卧，可头低脚高位，以减轻脑脊液对局部产生的压力；局部一般不需特殊处理，也可弹力腰围局部加压固定；可使用在脑脊液中浓度分布较高的的抗生素积极预防感染；适当的营养支持；病程较长者，要注意电解质紊乱的防治。3.注意事项：3.1正确设置测试和治疗参数：通过观察患者对刺激的反应，可以确认电极是否已经放置在正确的位置。3.2准确判定病变特点、位置和层次：治疗电极要刺入突出椎间盘处，针对突出物进行靶点治疗。3.3注意进针方向，不要损伤终板导致终板炎。3.4腰椎间盘突出患者腰椎治疗后绝对去枕平卧8个小时，预防脑脊液漏引起的头痛。3.5术前向患者说明手术的风险即不足。第一例手术女性患者，42岁，颈肩痛伴右上肢麻痛3年。胸闷心慌10年2007-11-901:05PM2007-11-901:05PM)2007-11-901:05PM特殊病例2－苦等射频手术的病人女性患者，65岁，颈肩痛伴右上肢剧烈疼痛三个月2008-1-2512:53PM2008-1-2512:54PM2008-1-2512:54PM特殊病例3－到手术室治疗李XX，女性，42，颈肩部疼痛伴右上肢麻痛3个月2008-7-1311:04AM2008-7-201:10PM2008-7-201:10PM2008-7-1311:04AM2008-7-1311:04AM2008-7-1311:05AM特殊病例4男性患者，20岁，腰痛伴右下肢麻痛1周2008-7-2309:54PM2008-7-2309:54PM2008-7-2309:54PM2008-7-2309:54PM下午准备的手术病人1：以颈肩疼痛为主的颈椎病患者患者湛XX,男,53岁.广东佛山人，因颈肩部酸痛4月,伴左上肢疼痛20余天现病史：患者于今年5月无明显诱因突然出现右侧颈肩部酸痛,持续性发作,夜间痛明显,影响正常睡眠.在外院行牵引、推拿等理疗后,至8月底上述症状逐渐好转,患者突然出现左侧颈肩部酸痛,伴左上臂外侧到肘部酸胀痛,下午时症状明显.无头晕头痛,无天旋地转,无耳鸣耳聋.既往史：无特殊。专科情况：颈椎棘间及棘旁肌无明显压痛,左肩胛下角外侧压痛明显,颈部肌肉紧张,颈椎各向活动无诱发头晕.压顶试验、双臂丛神经牵拉试验阴性.四肢肌张力正常,肌力5级.双上肢皮肤刺痛觉正常对称.双肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨骨膜反射正常对称.双侧Hoffmann征阴性.辅助检查：１、血、尿、便常规及生化全套结果正常；２、凝血六项、乙肝两对半结果正常；３、心电图示：窦性心律，左心室高电压；胸片未发现异常；４、颈椎MRI示：颈4/5、5/6、6/7椎间盘突出.病例2：以眩晕、耳鸣、胸闷等症状为主的交感型颈椎病患者患者熊XX，女，４３岁，湖北武汉人，因反复头晕、畏寒、多汗伴右上肢麻木３年余现病史：患者于2005年春节无明显诱因出现头晕，呈天旋地转，程度剧烈，不可站立，步行。仰头症状加重，伴恶心并呕吐胃内容物数次，在家中卧床休息20余日后症状逐渐好转。遂至武汉同济医院就诊，时测血压145/95ｍｍＨｇ，行颈椎CT提示颈椎病，予对症治疗（具体不详）后病情好转。但其后症状反复，渐出现畏寒、多汗、耳鸣、视物模糊、右上肢麻木等症。夏天需穿长袖，戴帽子；汗多以头面颈部居多，或单侧躯干出汗；隆隆样耳鸣；视物模糊，以看书时间长多见；右上肢麻木，自肘部向下放射至右中指，无明显时间姿势相关性。曾多次在外院多个科室就诊，症状时好时坏，反复发作。既往史：有高血压病史，血压高值140－150/90－95mmHg间。专科检查：颈椎各向活动均可诱发头晕，但程度不剧烈，以仰头及右侧转颈为主，右侧转颈明显受限。颈椎左侧横突压痛（C3、4、5、6），左侧颈前斜角肌压痛，各颈椎棘突无压痛，颈肌紧张。四肢感觉对称正常，肌力５级。双肱二头肌腱反射、双肱三头肌腱反射、桡骨膜反射对称减弱。压顶试验阳性，可诱发头晕，双臂丛牵拉试验阴性。双霍夫曼氏征阴性。辅助检查：１、血、尿、便常规及生化全套结果正常；２、凝血六项、乙肝两对半结果正常；３、心电图、胸片未发现异常；４、颈椎X线示：颈椎退行性变，颈5-7骨质增生，前纵韧带钙化，颈6/7椎间盘变性；５、颈椎MRI示：颈椎退行性改变，颈2/3－颈6/7椎间盘突出（以颈4/5－颈6/7明显）。病例3：以行走不便的脊髓型颈椎病患者患者徐XX,