腰椎骨折中西医结合治疗规范

腰椎骨折中医概念：脊柱是人体的支柱，由脊柱骨和椎间盘组成，前者占脊柱长度的3/4，后者占1/4，其周围有坚强的韧带相连及很多肌肉附着，具有负荷重力、缓冲震荡、支撑身体、保护脊髓及体腔脏器的功能。西医感念：临床上根据致伤机理、损伤部位、稳定性等有以下几种分类方法。1.根据受伤时暴力作用的方向可分为：①屈曲型。②伸直型③屈曲旋转型损伤。④垂直压缩型。2.根据骨折后的稳定性，可分为：①稳定型②不稳定型3.Armstrong-Denis分类：是目前国内外通用的分类。根据三柱理论将脊柱分为前、中和后柱。前柱包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前半部，中柱包括椎体及椎间盘的后半部及后纵韧带。后柱包括椎体附件及其韧带。共分为：①压缩骨折②爆裂骨折③后柱断裂④骨折脱位⑤旋转损伤⑥压缩骨折合并后柱断裂⑦暴裂骨折合并后柱断裂。（二）脊髓损伤病理及类型1.脊髓休克2.脊髓挫裂伤3.脊髓受压病因病机1．屈曲型损伤2．过伸型损伤3．垂直压缩型损伤4．侧屈型损伤5．屈曲旋转型损伤6．水平剪力型损伤7．撕脱型损伤西医临床表现及诊断：（一）腰椎骨折1.有严重外伤史，如高空落下，重物打击头颈、肩背部、塌方事故、交通事故等。2.病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后突畸形。3.由于肤膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。（二）合并脊髓和神经根损伤脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。1.感觉障碍2.损伤节段以下表现为软瘫，反射消失3.括约肌功能障碍。4.不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型：（1）脊髓前部损伤（2）脊髓中央性损伤（3）脊髓半侧损伤综合症（4）脊髓后部损伤（三）特殊检查1.X线检查：2.CT检查：3.MRI核磁共振检查。4.SEP（体感诱发电位）。5.奎肯氏试验。中医诊断：1．外伤史2．临床表现伤后脊柱疼痛及活动障碍为主要症状。额面部皮肤擦伤或挫伤，提示颈椎过伸性损伤；沿脊柱中线自上而下逐个按压棘突，寻找压痛点，发现棘突后突，表明椎体压缩或骨折脱位；棘突周围软组织肿胀、皮下瘀血，说明韧带肌肉断裂；棘突间距增大，说明椎骨脱位或棘间韧带断裂；棘突排列不在一条直线上，表明脊柱有旋转或侧方移位。当椎体只有轻微压缩骨折时，疼痛及功能障碍多不明显，应注意不要漏诊。对任何脊柱损伤患者，均应进行详细的神经系统检查，以排除是否伴有脊髓损伤。3．影像学检查(1)X线检查：(2)CT扫描：(3)MRI4．电生理检查5．脊柱损伤程度及稳定性的判断。中医治疗：1．急救处理2．整复方法(1)持续牵引复位法：(2)垫枕腰背肌功能锻炼复位法：(3)牵引过伸按压法：(4)二桌复位法：(5)两踝悬吊复位法：3．固定方法牵引结合体位可起到良好的固定作用。4．手术治疗的适应证对于骨折脱位移位明显，闭合复位失败，或骨折块突入椎管压迫脊髓者应选择手术切开复位，能在直视下观察脊柱损伤的部位和程度，复位准确，恢复椎管管径，解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性，利于患者尽早康复训练，并且可减轻护理难度，预防并发症的发生。5．药物治疗(1)早期：局部肿胀、剧烈疼痛、胃纳不佳、大便秘结、舌苔薄白、脉弦紧，证属气滞血瘀，治宜行气活血，消肿止痛。多用复元活血汤、膈下逐瘀汤，外敷消瘀膏或消肿散。兼有少腹胀满、小便不利者，证属瘀血阻滞、膀胱气化失调，治宜活血祛瘀，行气利水，用膈下逐瘀汤合五苓散。若局部持续疼痛、腹满胀痛、大便秘结、苔黄厚腻、脉弦有力，证属血瘀气滞，腑气不通，治宜攻下逐瘀，方用桃核承气汤或大成汤加减。(2)中期：肿痛虽消而未尽，仍活动受限，舌暗红、苔薄白、脉弦缓，证属瘀血未尽、筋骨未复，治宜活血和营，接骨续筋，方用接骨紫金丹。(3)后期：腰酸腿软、四肢无力、活动后局部隐隐作痛、舌淡苔白、脉虚细，证属肝肾不足、气血两虚，治宜补益肝肾，调养气血，方用六味地黄汤、八珍汤或壮腰健肾汤加减，外贴万应膏或狗皮膏。6．练功活动预防和调护：骨折整复固定后，应鼓励病人早期进行四肢及腰背肌锻炼。行石膏及支架固定者，应早期进行背伸及伸髋活动。严重病人也不应绝对卧床，为防止褥疮，应在1～2小时内帮助病人翻身1次，同时进行按摩。一旦病情稳定，病人有力，即可开始练功活动。轻者8～12周可下地活动，但应避免弯腰动作，12周后即可进行脊柱的全面锻炼。西医治疗：（一）单纯脊柱骨折1.胸腰段骨折轻度椎体压缩。稳定型。患者可平卧硬板床，腰部垫高。数日后即可背伸肌锻炼，经功能疗法可使压缩椎体自行复位，恢复原状。3～4周后即可下床活动。2.胸腰段重度压缩超过50%。应予以闭合复位。①可用两桌法过伸复位。用两张高度相差30公分左右的桌子，桌上各放一软枕，伤员俯卧，头部置于高桌上，两手把住桌边，两大腿放于低桌上，要使胸骨柄和耻骨联合部悬空，利用悬垂的体重约10分钟后即可逐渐复位。复位后在此位置上石膏背心固定，背心固定3个月。3.颈椎骨折或脱位。压缩移位轻者，用颌枕吊带牵引复位。牵引重量3～5kg。复位后用头胸石膏固定3个月。压缩移位重者，用持续颅骨牵引复位。牵引重量可增加到6～10kg。摄X线片复查，复位后用头胸石膏固定3个月，牵引复位失败者需切开复位内固定。4.胸腰段不稳定型脊柱骨折，椎体压缩超过1/2以上、畸形角大于20°、或伴有脱位可考虑开放复位内固定。后路常用的内固定技术是哈灵顿棒（HarringronRod），或Dick椎弓根钉内固定器。（二）脊柱骨折合并脊髓损伤脊髓损伤的功能恢复主要取决于脊髓损伤程度，但及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。手术治疗是对脊髓损伤患者全面康复治疗的重要部分。手术目的是恢复脊柱正常轴线，恢复椎管内径，直接或间接地解除骨折块或脱位对脊髓神经根的压迫，稳定脊柱（通过内固定加植骨融合）。其手术方法有：1.切开复位内固定术2.减压术3.综合治疗。①脱水疗法。应用20％甘露醇200毫升；每日1～2次，目的是减轻脊髓水肿。②激素治疗。应用地塞米松10～20毫克静脉滴注，每日一次。对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。③一些自由基清除剂如维生素E、A、C及辅酶Q等；钙通道阻滞剂，利多卡因等的应用被认为对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。4.并发症的防治（1）防治褥疮。（2）防止泌尿系统感染。（3）关节僵硬和畸形的防治。（4）呼吸道感染的防治。（5）对症治疗。