腰突症诊疗方案1

腰椎间盘突出症中医诊疗方案：腰椎间盘突出症(lumbarintervertebraldiscprolapseLIDP)是指腰椎间盘变性破裂后髓核突出（或脱出）向后方或突至椎管内致使相邻组织遭受刺激或压迫而出现的一系列症状，隶属祖国医学“腰腿痛”、“痹证”等范畴。（一）诊断：（一）疾病诊断参照1994年国家药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》。诊断依据：1、反复发作的腰背痛合并根性下肢痛。腹压增加，疼痛加剧，多有腰部外伤史或慢性劳损或寒湿史。2、脊柱侧凸，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。3、脊柱前屈受限，直腿抬高试验阳性，直腿抬高加强试验阳性（腰3、4椎间盘突出症为股神经牵拉试验阳性）。4、下肢受累神经支配区感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩、肌力减弱，膝、跟腱反射减弱或消失，踇趾或足背伸肌力减弱。影像学检查：X线摄片显示腰椎生理前凸减少或消失，椎间隙变窄（前窄后宽），并能排除脊柱结核等其他骨性疾病者。行CT检查，对本病的诊断和定位，提供可靠的依据。必要时可行MRI扫描或椎管内造影术等检查。（二）症候诊断本病病因病机，历代文献均有明确论述，认为引起本病发病原因多与“虚”、“邪”、“瘀”密切相关。1.“虚”即是肾虚。《素问·脉要精微论》:“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。《灵枢·五癃津液别》有云：“虚，故腰背痛而胫酸”。《素问·阴阳应象大论》:“年四十，而阴气自半也，起居衰也”。肾为先天之本，元气之根，主藏精气。肾中精气的盛衰是机体生、长、壮、老、已的根本。年岁的增长，久病，慢性劳损，可使肾气亏虚，复感外邪，或受外伤而发生腰腿痛。张景岳说:“腰痛之肾症十居八九”。《医学心悟》也载有:“大抵腰痛悉属肾虚……”。《巢氏病源》说:“劳则肾虚，虚则受于风冷，冷与真气相争，故腰腿痛……。”肾气不足，肾精亏虚，则见面色眺白，手足不温，腰腿发凉，膝软无力，遇劳加重。肾虚根本不固，骨髓空虚，则见腰痛绵绵，下肢削瘦松软无力。明代王肯堂《证治准绳》不仅对痹证“有风、有寒、有湿、有热、有挫折、有瘀血、有滞气、有痰积”等病因作了全面总结，并指出此均是“标证”，只有“肾虚”才是“其本也”。这是对本病本质的阐述。2.“邪”即外来病邪，具体指风、寒、湿之邪气。其中“风邪不能独伤人”，易与“寒、湿”之邪相结合。正如《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。又云:“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”“湿性重浊，湿性趋下，湿邪留滞经络关节，故见腰腿关节疼痛，肌肤不仁，沉重。寒湿凝滞，以致气滞血瘀，故出现腰腿刺痛或窜痛、胀痛。当正气虚弱，时逢严冬或夏暑，衣着、起居不慎，或涉水冒雨、久居湿地，风寒湿或湿热等邪侵入肌肤经络，着于腰部，客于经络，经气阻滞，不通则痛，若时候日久，则气滞不煦，血壅不濡，筋脉失养。《素问·举痛论》说:“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”更有《金匮》载有“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛”等论说。另有湿热之邪或从外受，或自内生，蕴结于腰府，或寒湿内蕴，郁久化热，湿郁热蒸，阻遏经脉。正如《景岳全书》中所载“腰痛症，遇诸热而痛，及喜寒而恶热者，热也。”所以“风寒湿”邪侵袭是发病的重要原因。3.“瘀”，即血瘀，也称瘀血。凡因血液运行不畅或离经之血未消散者均属之。痹证的血瘀部位主要在肌表经络之间，其既是痹症的致病原因，又是痹证必然的病机转归。“腰者，肾之府也”，其经贯肾络腰脊，与膀胱互为表里，因扭闪腰脉，以致气滞血瘀，经脉痹阻，腰脊失养。由于足太阳膀胱经“从腰部、下挟脊、贯臀、入腘中”，故可见出现腰腿同病。同时因气血瘀阻于腰部，不能灌达于下肢，日久筋失所养而见下肢麻痛，肉痿不仁等。正如《金匾翼》说:瘀血腰痛者，闪挫及强力举重得之。盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不由之。若一有损伤，则血脉凝涩，经络奎滞，令人率痛不能转侧，其脉涩，日轻夜重者是也。”王清任言:“痛久必有瘀血”，说明痹证即作，瘀血更为必然。此外，外伤也是本病的重要病因。《景岳全书·腰痛》云:“跌仆伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也”。《外科证治全书》中说:“诸痛皆由气血瘀滞不通所致”。若患者跌仆损伤，或腰部用力不当，或强力负重，损伤筋骨，经脉气血瘀滞留于腰部而发为腰痛。此即为“不通则痛，通则不痛”之意。具体可分为以下四类：①血瘀气滞证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。②寒湿阻洛证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨天加重，患肢发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。③湿热阻洛证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。④肝肾亏虚证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色晄白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。疾病分期：①急性期：腰痛剧烈，活动明显受限，不能站立，行走，肌肉痉挛。②缓解期：腰腿痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。③康复期：腰痛症症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时间站立，行走。（三）腰椎间盘突出症的西医分型：1病理分型腰椎间盘突出症虽有多种分型方法，但大都以病理分型为基础，可分为周围性纤维环膨出、局限性纤维环凸出、椎间盘突出、椎间盘脱出和椎间盘游离。2位置分型根据突出物与椎管的位置（横断面）分为中央型、后外侧型、椎间孔内型或称外侧型、椎间孔外型或称极外侧型。根据神经根与突出椎间盘的关系分为肩上型、肩前型、腋下型。肩上型：突出物位于神经根的肩外侧；肩前型：突出物位于神经根腹侧，将神经根顶向后方；腋下型：突出物位于硬膜囊与神经根之间，神经根受压，向上迂曲变形。Modi、ckomori以及国际腰椎研究会(ISSLS)、美国矫形外科学会(AAOS)的分类方法，将其分为六型:①退变型(degeneration)；②膨出型(bulging)；③突出型(protrusion)；④后纵韧带下型(Subligamentousextrusion)；⑤后纵韧带后型(transligamentousextrusion)；⑥游离型(Sequestration)。其中前三型属于未破裂型，后三型属于破裂型。二、治疗方案（一）中药汤剂：①血瘀气滞证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。治则活血化瘀止痛，方选桃红四物汤或身痛逐瘀汤加减。（身痛逐瘀汤方药：桃仁9g、红花6g、川芎6g、没药6g、五灵脂6g、当归9g、香附9g、地龙9g、牛膝9g。）。中成药：盘龙七片口服，每次3粒，每日3次。外用复方南星止痛膏，隔日1次。）②寒湿阻洛证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨天加重，患肢发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。治则寒者热之，治法散寒除湿、温经通络。方用独活寄生汤或羌活胜湿汤加减。（羌活胜湿汤方药熟地30g、细辛6g、荆芥9g、蜈蚣3条、徐长卿12g、桑寄生10g、独活10g、白术10g、治狗脊10g、生黄芪30g、当归15g）。③湿热阻洛证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。治则热者寒之，治法清热利湿，理筋通络。方用加味二妙散或四妙汤加减。（四妙汤方如：苍术10g、黄柏10g、牛膝15g、苡仁10g）。④肝肾亏虚证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色晄白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。肾阳虚型:治则益火之源以消阴翳，治法温肾阳，舒筋养络。方用肾气丸加减；肾阴不足型:治则壮水之主以制阳光，治法用滋补肾阴，柔筋通络。方用左归丸或六味地黄汤加减。（六味地黄汤熟地黄12g、山药12g、泽泻12g、丹皮9g、茯苓12g、山萸肉15g。）（二）离筋手法：1．俯卧推拿法，对症状较轻，脊柱侧弯不重，直腿抬高可达50°者，适宜推拿手法，患者俯卧，术者在腰腿痛处依次作按压揉摩，拿捏，提腿扳动等手法。2．斜搬伸腿法：适用于个别症状严重不能起坐患者。患者侧卧，术者一手按其髂骨后外缘，一手推其肩前，两手同时向相反方向用力斜搬，这时可在腰骶部闻及弹响声，然后抻直下肢作腰髋过伸动作各三次，术毕换体位作另一侧。3．麻醉推拿，以硬膜外麻醉较为安全。麻醉后施行推拿手法。(1)患者仰卧位，由助手将患者两侧腋部握住固定，术者双手握住患者两侧踝关节，待麻醉深度达到一定程度，一般在三期一极麻醉期，因此期麻醉，患者肌肉韧带已全部松弛，然后术者与助手平稳逐渐地向相反方向牵引，一般持续牵引5分钟左右。(2)患者仍以仰卧位：术者站在患者左侧或右侧，一手握住患者踝关节，一手按在膝关节处，然后将患者下肢直腿抬高，使髋关节屈曲到80-90度左右，再将患肢髋膝关节屈曲，使髋关节极度屈曲，接近腹壁，最后将患肢伸直，对侧下肢，按上法同样处理。(3)患者取侧卧位：下一个髋关节和膝关节伸直位，上一个髋关节和膝关节略呈屈曲姿势，术者站立于患者背部或胸前均可，一手按于患者上一个肩背部，另一手按于患者上一个骼前上棘处，两手在同一时间内，作相反方向旋转患者躯干，使腰椎旋转到最大范围，然后再将患者取另一个方向侧卧位，进行同样的方法，相反方向的旋转，每次做旋转运动时，可以听到腰椎处有“咔嗒”之声，如没有此声，可以反复旋转一次。(4)患者取俯卧位：患者胸前垫些棉被，使胸前适当离开台面，术者一手绕过患者两侧膝关节前端，将患者大腿托起，使髋关节及腰椎呈过伸位，以另一手拇指按压患者腰椎棘突旁压痛处，然后逐渐增大幅度，进行弹动式轻揉按摩。术后处理：经过治疗后，绝对卧床休息2-3周，卧床期间，自术后第三天开始，每日采用医疗体操，锻炼背伸肌，防止背伸肌废用而萎缩。并结合糖皮质激素消炎治疗。术后3-4周，腰围固定，行腰背肌锻炼。（三）骨盆牵引初次发作或反复发作的急性期患者，在腰髂部缚好骨盆牵引器后，仰卧床上，每侧各用10kg重量作牵引，并抬高足跟一侧的床架作对抗牵引，每天牵引一次，每次大约30分钟，牵引力量及牵引时间可结合患者感受而调节。（四）固定和功能锻炼急性期患者应严格卧床3周，推拿后一般卧床2周，症状消失后，可在腰围保护下起床活动，疼痛减轻后，应锻炼腰背肌。（五）针灸治疗及理疗（应用率100%）①.针灸：取穴：阿是穴、腰阳关、肾俞、环跳、委中、承山、足三里等穴，可配合灸法。急性期每日一次，慢性期隔日一次。②.理疗：可采用超短波、红外线、磁疗、中药等离子导入以减轻疼痛，促进恢复。（六）手术治疗：经上述治疗无效者，可考虑手术治疗。1、腰椎间盘摘除术此手术方式是一种公认的、应用广泛的、疗效可靠的手术方式，目前仍然被广泛的应用。通过手术直接摘除突出的髓核组织，扩大神经根管以解除压迫，达到治疗的目的。手术要经过切开皮肤，剥离骶棘肌，牵开以充分显露，咬除黄韧带及椎板。根据咬除椎板的多少分为：①全椎板切除髓核摘除术，切除双侧椎板及棘突，显露充分，减压彻底。②半椎板切除髓核摘除术，切除一侧椎板，保留对侧椎板和棘突。③“开窗”式髓核摘除术。适应症：症状重，影响生活工作，保守治疗3-6月无效，或症状重不能接受非手术治疗广泛肌肉瘫痪、感觉减退、马尾神经损害全瘫或部分瘫痪伴有严重腰椎管狭窄症状急性突出，根痛剧烈不缓解或持续加重禁忌证：合并重要脏器疾患不能耐受手术非手术治疗缓解或初次发作不影响工作生活诊断不明确，辅检不支持2、椎间盘镜下行髓核摘除术a）各种类型的腰椎间盘突出症，症状严重，经严格保守治疗3个月以上无效或反复发作者，其中包括突出型、脱出型和游离型，最佳适应证为单节段后外侧型腰椎间盘突出症；b)合并侧隐窝狭窄者；c)影像学检查为腰椎间盘突出；d)根性疼痛及其他神经症状体征与受累椎间盘水平相一致者。禁忌