腹泻与便秘.

腹泻与便秘腹泻：指排便次数增多，粪便稀薄或带有粘液脓血或未消化的食物。•一、临床分类•1、急性腹泻：发病急剧，病程在2－3周之内。•2、慢性腹泻：病程在两个月以上或间歇期在2－4周内的复发性腹泻。二、病因•1、急性腹泻•（1）肠道疾病：病毒感染、细菌感染、霉菌感染、寄生感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎，Crohn(克隆)病或溃疡性结肠炎急性发作，急性肠道缺血等。•（2）急性中毒：服食毒蕈、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞引起的腹泻。•（3）全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。•（4）其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等。•2、慢性腹泻•（1）消化系统的疾病•①胃部疾病：慢性萎缩性胃炎，胃大部切除后胃酸缺乏等。•②肠道感染：如肠结核、慢性菌痢、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、寄生虫病（梨形鞭毛病、钩虫病、绦虫病）等。•③肠道非感染性病变：如crohn病，溃疡性结肠炎、结肠多发息肉、吸收不良综合症等。•④肠道肿瘤：结肠绒毛腺瘤及小肠、结肠恶性肿瘤、癌肿、恶性淋巴瘤等。•⑤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌囊性纤维化、胰腺广泛切等。•⑥肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症。•（2）全身性疾病•①内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功能亢进，肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤，血管活性肠肽（VIP）瘤，糖尿病性肠病。•②其他系统疾病：系统性红斑狼疮、硬皮瘤、尿毒症、放射性肠炎等。•③药物副作用：如利血平、甲状腺素、洋地黄类药、消胆胺药等，如以某些抗肿瘤药物和抗生素使用，亦可导致腹泻。•④神经功能紊乱：如肠易激综合症，神经功能性腹泻。二、发生机制及分类•1、分泌性腹泻：胃肠粘膜分泌过多的液体所引起。•霍乱弧菌外毒素引起大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。霍乱弧菌外毒素刺激肠粘膜细胞内的腺苷酸环化酶，促使环磷酸腺苷含量增加，引起大量水与电解质分泌到肠腔而引起腹泻。产毒素的大肠杆菌感染，某些胃肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤，VIP瘤所致的腹泻。•2、渗透性腹泻：是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起，如乳糖缺乏、乳糖不能水解即形成肠内高渗，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。•3、渗出性腹泻：是由粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液脓血渗出，见于各种肠道炎症疾病。•4、动力性腹泻：由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、胃肠功能紊乱及甲状腺功能亢进。•5、吸收不良性腹泻：由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起的，如小肠大部分切除，吸收不良综合症。四、伴随症状和体征：•1、腹泻伴发热者可见于急性细菌性痢疾，伤寒或副伤寒，肠结核、肠道恶性淋巴瘤：crohn病.、溃疡性结肠炎急性发作，败血症等。•2、腹泻伴里急后重者见于结肠直肠病变为主者，如急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等。•3、腹泻伴明显消瘦者的多见于小肠病变为主者，如胃肠道恶性肿瘤、结核及吸收不良综合征。•4、腹泻伴皮疹或皮下出血者见于败血症，伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等。•5、腹泻伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤，肠结核、crohn病及血吸虫肉芽肿。•6、伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如：霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等。•7、伴关节痛或肿胀者见于crohn病，溃疡性结肠炎，系统性红斑狼疮等。五、临床表现及特点：•1、病毒性肠炎：常见的病毒有轮状病毒，腺病毒及其它杯状病毒、流感病毒等，多表现为水样泻，有一定的潜伏期和自限性，粪便中常可检测出病毒。•2、细菌性痢疾：主要由志贺氏菌引起的急性肠道传染病，主要病变为结肠粘膜化脓性溃疡性炎症，临床主要症状除腹泻外有发热、腹痛、里急后重等，粪便多为粘液脓血便，发热常出现于消化道症状之前。•3、致腹泻的大肠杆菌感染：•（1）产毒性大肠杆菌（ETEC）：为婴儿、旅游者腹泻的主要病因，人群对ETEC普便感染、潜伏期短，主要表现为水样泻、重者可发生重度脱水。•（2）致病性大肠杆菌（EPEC）：多引起18个月以下婴儿腹泻，粪便呈黄水样，带酸气味，粪便较少，可并发尿路感染。•（3）侵袭性大肠杆菌（EIEC）：多引起大龄儿童及成人腹泻，大便为粘液糊状，有时带血，无里急后重。•（4）肠出血大肠杆菌（EHEC）：粪便先呈水样，后为血性，色鲜红，量中等。腹痛较重为痉挛性，部分病人发病7天后，易并发溶血性尿毒症或血栓性血小板减少性紫癜。•（5）肠粘附性大肠杆菌能粘附于肠细胞上，不产生毒素，不引组织损伤，通过菌落定居因子引起局部病变可引起腹泻。•4、假膜性肠炎：是一种由艰难梭菌素引起的主要发生于结肠的急性粘膜坏死，纤维素渗出性炎症，粘膜表面覆有黄色或绿色伪膜，临床常见于长期大量使用广谱抗生素后，起病一般较急骤，轻者仅为轻度腹泻，重者可呈暴发型腹泻以至死亡，伴有下腹部疼痛及毒血症表现。•5、血吸虫病：急性血吸虫病部分病人有腹泻，每日2－5次，粪便稀薄，可带有粘液和血，粪便中可检出虫卵，慢性血吸虫病病人，腹泻每日１－２次，粪便稀薄，偶带血，重者有脓血便，伴里急后重。•6、溃疡性结肠炎：血性腹泻为该病主要症状，粪便中含有血、脓和粘液，重者每日腹泻可达30次，粪便呈血水样，多伴有阵发痉挛性下腹痛和里急后重。•7、结肠癌：升结肠癌，患者常有腹泻或腹泻与便秘交替，并可有腹胀腹痛，腹部包块等表现，降结肠常为顽固性便秘或有排便次数增加，癌肿破溃粪便中可有鲜血或粘液，甚至有脓液。•8、细菌性食物中毒：指食物被细菌及其毒素污染而导致的急性感染中毒性疾病。特点是：起病急、潜伏期短、常有集体发病，发病者均与被细菌或其它毒素污染的食物有明确的关系，副溶血性弧菌、金黄色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌等所致食物中毒，腹泻一般较剧烈，常为水样泻，便中往往带血或粘液，伴有剧烈腹痛、呕吐，严重者可有脱水或毒血症。•9、肠道易激综合征：是一组包括腹痛、腹胀，大便习惯改变为主要特征，并伴有大便形状异常、持续存在或间歇发作，又缺乏病理学和生物学异常改变可解释的临床症状，大致分为腹泻型、便秘型、腹泻便交替型和腹痛型，患者腹痛时粪便少，禁食72小时后消失，夜间不出现，约25%患者可因进食诱发，体查无阳性发现。•10、溃疡型肠结核：主要表现为腹泻，因结核性炎症使肠蠕动增强所致，腹泻常发生于每日黎明前，故俗称“五更泻”，大便一般每日2-4次，呈糊状或水样，无脓血、粘液、不伴里急后重，严重病例，便次可达每日10次以上，量大，恶臭，甚至可含粘液、脓血的液状便。六、治疗•1、治疗原则：腹泻的急诊处理着重及时处理脱水引起的水、电解质酸碱失衡，待腹泻情况改善后进行病因治疗。•2、一般处理：稳定病人情绪，保持环境安静。•3、补液治疗：目的纠正水、电解质酸碱失衡。•4、抗感染治疗。•5、止泻剂：活性碳、氢氧化铝凝胶等。•6、止痛剂、654-2、阿托品。•7、营养支持治疗：适当补充维生素，不能进食者补充葡萄糖。七、问诊要点及思路•1、腹泻的起病。•2、大便的性状及臭味。•3、腹泻伴随症状。•4、同食者群集发病的历史。•5、腹泻加重、•缓解的因素。•6、病后一般情况变化。•7、治疗情况。便秘•一、便秘：是指大便次数减少，一般每周少于3次，排便困难，粪便干结。二、病因•1、原发性便秘，其发生原因有：•（1）进食量少或食物缺乏纤维素，对结肠的刺激较少。•（2）因工作紧张，生活节奏过快，工作性质和时间变化等。•（3）老年体弱，活动过少，肠痉挛致排便困难。•（4）肠易激综合征。•（5）腹肌及盆腔肌张力不足，排便推动力缺乏。•（6）结肠冗长。•2、继发性便秘•（1）直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛、排便疼痛，造成如痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡，直肠炎等。•（2）局部病变导致排便无力，如大量腹水、膈肌麻痹、肌营养不良等。•（3）结肠肿瘤，各种原因的肠梗阻、肠粘连、crohn病等先天性巨结肠症等。•（4）腹腔或盆腔内肿瘤的压迫。•（5）全身性疾病使肠肌松驰，排便无力，如糖尿病、尿毒症、甲状腺功能低下等。•（6）应用吗啡类药，抗胆碱能药，钙通道阻滞剂，镇静剂等。三、发生机制：•食物在消化经消化吸收后，剩余的食糜残渣从小肠输送到结肠，在结肠内再将大部分的水分与电解质吸收形成粪团，最后输送至乙状结肠及直肠，通过一系列的排便活动将粪便排出体外。从形成粪团到产生便意和排便动作的各个环节，均可因神经系统活动异常、肠平滑肌病变及肛门括约肌功能异常而致病变。四、临床表现：•急性便秘可有原发性疾病的临床表现，患者多有腹痛，腹胀甚至恶心、呕吐，多见各种原因的肠梗阻。•慢性便秘多无特殊表现，部分病人诉口苦、食欲减退、腹胀，下腹部不适或有头晕、头痛、疲乏等神经功能症状，但一般不重，排出粪便坚硬，如羊粪，常在左下腹触及痉挛之乙状结肠。五、伴随症状：•1、伴呕吐、腹胀、肠绞痛等，可能为各种原因引起的肠梗阻。•2、伴腹部包块者应注意结肠癌，肠结核与crohn病。•3、便秘与腹泻交替者应注意肠结核，溃疡性结肠炎、肠易激综合征。•4、伴生活条件改变，精神紧张出现便秘，多为原发性便秘。六、问诊要点及思路•1、询问大便的频度，排便量及是否费力。•2、询问起病及病程。•3、了解年龄、职业、生活习惯、进餐及食物是否含足量纤维素，有无偏食等。•4、询问是否长期服用泻药，药物种类及疗程，是否有腹部、盆腔手术史。•5、询问伴随症状，是否有恶心、呕吐、腹胀、痉挛性腹痛及里急后重感。•6、询问其他疾病情况。谢谢大家！