腹股沟疝诊疗常规

1腹股沟疝概述、定义腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域有向体表突出的疝囊结构存在，腹腔内器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学“耻骨肌孔”的概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。病因1.鞘状突未闭是腹股沟疝发生的先天性因素。2.腹腔内压力腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。3.腹壁薄弱各种引起组织胶原代谢及成份改变所致的腹壁薄弱如老年人的组织胶原成分改变和腹壁肌肉萎缩与腹股沟疝的发病有关。4.其它遗传因素，吸烟，肥胖，下腹部低位切口等可能与疝发生有关。临床表现疝的分类与分型目的在于准确的描述病情，选择适宜的治疗方式和比较及评价各种治疗的效果。分类1.按疝发生的解剖部位，腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等，这是临床上最常见的分类。1)斜疝：自内环进入腹股沟管的疝。2)直疝：自直疝三角突起的疝。23)股疝：经股环进入股管的疝。4)复合疝：同时存在以上两种或两种以上类型的疝。5)股血管周围疝：进入股血管前侧或外侧的疝，临床上较为罕见。2.按疝内容物进入疝囊的状况，可分为：1)易复性疝：疝常在站立活动时出现，平卧休息或用手推送后可回纳腔。2)难复性疝：疝不能完全回纳，但疝内容物无器质性病理改变。滑动性疝是难复性疝的一种，指腹腔内脏(如盲肠、乙状结肠、膀胱等）构成疝囊的一部分。3)嵌顿性疝：疝内容物在疝环处受压，不能还纳，但尚未发生血运障碍。4)绞窄性疝：嵌顿疝病程的延续，疝内容物出现了血运障碍，若不及时处理可发生严重的并发症，甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命。3.特殊类型的疝由于进入疝囊的内容物相对特殊，对疾病的发展和疗有一定的影响，包括：1)Richter疝：嵌顿的内容物仅为部分肠壁，虽有嵌顿或发生绞窄，但床表现可无完全性肠梗阻。2)Littre疝：嵌顿的疝内容物是小肠憩室（通常为Meckel憩室）。此类疝亦易发生绞窄。3)Maydl疝：一种逆行性嵌顿疝，两个或更多的肠袢进入疝囊，其3间的肠袢仍位于腹腔，形如“W”状，位于疝囊内的肠袢血运可以正常，但腹腔内的肠袢可能有坏死，需要全面的检查。4)Amyand疝：疝内容物为阑尾，阑尾常伴有感染、脓肿出现而影响修补。诊断诊断绝大多数的腹股沟疝可以根据患者的临床症状及查体确诊。如果疝气比较小，表现不典型，可以通过B超检查就基本可以确诊。鉴别诊断1.斜疝和直疝的鉴别斜疝直疝患者年龄多见于儿童及青壮年多见于老年人突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住内环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系囊颈在腹壁下动脉外疝囊颈在腹壁下动脉内4侧侧嵌顿机会较多极少2.腹股沟区存在包块时需要鉴别的疾病有：肿大的淋巴结、动脉瘤、静脉曲张（大隐静脉）、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、子宫内膜异位症等。3.局部有疼痛不适症状时需要鉴别的疾病有：内收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等。治疗成人疝不可自愈，手术仍是目前唯一的治愈方法。关于疝手术方式，从偱证医学角度来看，并不存在适用于所有类型疝修补的所谓“黄金术式”。应根据病人的具体情况及术者所掌握的技能加以选择。1.治疗原则1.1无症状的腹股沟疝，可随诊观察。但若为股疝（出现嵌顿和绞窄机率较大）或近期发现疝囊增大者，应及时进行手术治疗。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，可选择疝托进行保守治疗。1.2有症状的腹股沟疝，应择期手术。1.3嵌顿性及绞窄性疝应行急诊手术。1.4无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法。证据医学表明，无张力修补可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率。补片植入需严格执行无菌原则。对嵌顿疝急诊手术是否使用补片仍有争议，对已污染手术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修补。51.5复发疝的手术治疗避开前次手术创伤所造成的解剖不清和手术难度增加是优先考虑的因素。如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术采用后入或腹腔镜手术修补。另外，术者的经验是复发疝治疗选择需要考虑的又一因素。2手术方法按手术原理及修补层次，腹股沟疝手术方法可分为以下诸类：2.1加强腹股沟后壁的经典缝合修补：如Bassini、Shouldice等术式。2.2加强腹股沟后壁的无张力疝修补：如单纯平片修补（Lichtenstein、Trabucco等）术式和网塞加平片修补（如Rutkow、Millikan等）术式。2.3腹膜前间隙的无张力疝修补：如Kugel、Gilbert、Stoppa等修补术式。2.4腹腔镜腹股沟疝修补：1)经腹膜外路径的修补（TEP）。2)经腹腔的腹膜前修补（TAPP）。3)腹腔内的补片修补（IPOM）3围手术期处理3.1一般处理1)术前除常规的术前检查外，对老年患者需了解并检查心、肺、肾功能和血糖水平。2)伴有慢性内科疾病的老年患者，应该在手术前对其危险性加以评6估，尤其对呼吸和循环系统疾患者，需治疗和处理后再进行手术。3)存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前要给予积极的内科处理以获得症状缓解和改善。4)如疝缺损巨大和内科情况不稳定者宜推迟手术治疗。3.2抗生素使用常规腹股沟疝手术是否预防性应用抗菌素目前尚有争论。有证据表明，对高危人群预防性应用抗生素可减少感染机率。1)存在感染高危因素包括高龄、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、多次复发疝、化疗或放疗后和其它可导致免疫功能低下原因。2）预防性抗生素应用时机应在切开皮肤前30min-45min开始静脉给药4并发症4.1早期并发症包括手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、早期伤口疼痛、切口感染伤等。4.2晚期并发症慢性疼痛、精索和睾丸并发症（缺血性睾丸炎，睾丸萎缩等）、迟发性深部补片感染等。4.3复发目前现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能，总体手术复发率在1%左右。疝复发的原因可归纳为手术操作和患者自身两个方面：手术中疝囊分离不彻底，补片固定不妥当，术后血肿、感染等均为复发的因素；患者有胶原代谢障碍、慢性代谢性疾病以及腹压增高等也是复发的因素。7参考文献：成人腹股沟疝诊疗指南/中华医学会编著。人民卫生出版社2012.11