腹腔镜胆囊切除术中胆囊破裂对疗效的影响

作者：乔维军电话：[phone]邮编：810000单位：西宁市第一人民医院普外科Email：[e-mail]1腹腔镜胆囊切除术中胆囊破裂对疗效的影响【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术中胆囊破裂对疗效的影响。方法将52例腹腔镜胆囊切除术胆囊破裂者与随机配伍的同期胆囊未破者52例在术中手术时间、生理盐水冲洗量、引流管放置例数，术后第一天最高体温，术后胃肠功能恢复时间，术后二天内出院例数等围手术期指标进行临床对比研究。结果在以上围手术期指标上胆囊未破者均优于胆囊破裂者(P0.05)。结论在腹腔镜胆囊切除手术过程中应避免胆囊破裂的发生，以利于患者术后的恢复。【关键词】胆囊切除术；腹腔镜；破裂；疗效腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopiccholecystectomy，LC)具有创伤小，术后恢复快等优点，逐渐成为胆囊疾病的首选手术方式[1]，得到了广泛的开展。在处理胆囊三角、胆囊剥离和取出的手术过程中，胆囊均有破裂的危险，发生在约10％～40％的腹腔镜胆囊切除术[2]，我们将2007年8月～2008年6月在腹腔镜胆囊切除术胆囊破裂者52例与随机配伍的同期胆囊未破者52例进行临床对比研究，以探讨LC术中胆囊破裂对疗效的影响。1临床资科与方法1．1一般资料A组（胆囊破裂组）52例：胆囊结石伴急性胆囊炎18例、胆囊结石伴慢性胆囊炎29例、单纯性胆囊结石2例、胆囊息肉3例；B组（胆囊未破组）52例：随机抽取同期与A组各对应病种相等例数。所有患者均经B超和术后病理确诊。两组患者的一般资料无统计学差异，有可比性，见表1。两组病例术前伴发疾病见表2，经χ2检验差异无显著性(P0．05)，均经内科治疗病情稳定后住入我科。1表1两组LC患者一般资料比较组别年龄(岁)性别体重指数（kg/m2）男女A组(n=52)47.7±11.6252722.1±3.6B组(n=52)44.7±12.8242822.3±2.7t(χ2)值t=1.245χ2=0.039t=-0.242P值0.2160.8440.809表2两组术前伴发疾病组别糖尿病高血压病冠心病消化道溃疡慢性支气管炎A组(n=52)54321B组(n=52)75230χ2值，P值χ2=0.000P=1.0001．2方法两组均在气管内插管、静脉复合麻醉下采用标准“三孔法”腹腔镜胆囊切除术，CO2气腹压力12～14mmHg。两组病例术前准备及术后处理基本相同。A组手术过程中胆囊破裂，胆汁或伴结石外溢入腹腔，量约5～120ml，为暗褐色浓稠胆汁或为白色胆汁，用标本袋取出胆囊或（和）结石，术毕时均用生理盐水彻底冲洗腹腔，视情况放置腹腔引流管，术后两天作者：乔维军电话：[phone]邮编：810000单位：西宁市第一人民医院普外科Email：[e-mail]2内拔除引流管；B组手术顺利，胆囊完整切除用标本袋取出，无胆汁溢出，必要时冲洗腹腔及放置引流管。1．3围手术期指标比较分别统计两组术中手术时间、生理盐水冲洗量、引流管放置例数，术后第一天最高体温，术后胃肠功能恢复时间（术后到肛门排气时间），术后二天内出院例数围手术期指标。1．4统计学方法运用SPSS11．0软件进行统计分析，组间比较采用t检验、Mann-Whitney秩和检验和X2检验，P0．05表示差异具有统计学意义。2结果A组在术中因胆囊破裂行腹腔冲洗及放置引流等手术时间为55.0±8.4分钟比B组35.9±10.1分钟明显延长；由于胆汁污染腹腔，术中手术时间的延长、腹腔冲洗增加了对机体的创伤，增加了术后机体的应激反应，在术后第一天最高体温、术后胃肠功能恢复时间、术后二天内出院例数等围手术期指标，胆囊未破者均优于胆囊破裂者(表3)，差异有显著性（P0．05）。两组术后均无出血、胆瘘、胆管损伤等并发症。3讨论3．1胆囊破裂的危害手术是对人体的一种医源性的创伤，手术创伤的严重程度影响术后机体的应激反应大小与持续时间的长短，A组术中胆囊破裂，与胆囊未破裂的B组比较，延长了术中手术时间，腹腔冲洗增加了对机体的创伤，增加了术后机体的应激反应，延长了术后胃肠功能恢复时间，影响患者术后的恢复。由于胆汁污染腹腔，亦可增加引起胆汁性腹膜炎、腹腔脓肿、肠粘连、肠梗阻等并发症的发生。术中胆囊破裂会给术者带来心理压力，对继续下面的手术操作过程有负面影响，可能会引起术者判断和操作失误，以至增加出血、胆道损伤等并发症的发生。表3两组围手术期指标的比较组别手术时间（分钟）冲洗量（ml）放置引流管术后第一天最高体温(℃)胃肠功能恢复时间（h）术后两天内出院例数A组(n=52)50.0±8.4450.±191.03538.15±0.5731.67±5.9318B组(n=52)35.9±10.136.5±108.5537.53±0.5726.39±4.8443t(Z、χ2)值t=7.79Z=－8.64χ2=36.562t=5.47t=4.98χ2=27.78P值0.0000.0000.0000.0000.0000.000胆囊破裂后可引起胆囊结石散失，由遗留结石引起的危害出乎意料，如成为感染灶或腐蚀穿透肌体和脏器组织结构，后遗症可以在腹腔镜胆囊切除术后一年以上才充分表现出来，患者以发热、疼痛、或者触及肿块[3]。结石遗留的后果包括：腹腔内、腹壁和戳孔部位形成脓肿，腹腔－皮肤窦道，穿入小肠、子宫，穿入胸腔引起阻塞性肺炎等。自1961年Marcial—Rojas等报道意外胆囊癌以来，随着LC的广泛开展，有文献报道LC术中和术后发现胆囊癌的发生率为0.3～0.8％[45]。有学者报道对于意外发现的早期胆囊癌行单纯LC治疗已经达到根治要求，无需再次开腹手术，要求术中胆囊未破裂[67]。同时应作者：乔维军电话：[phone]邮编：810000单位：西宁市第一人民医院普外科Email：[e-mail]3注意到即使是原位癌，手术过程中如造成胆囊破裂，也是会播散转移的[8]。3．2预防措施术前应掌握手术适应证，对患者术前全面评价，预测手术难度，做好术者心理上准备。通过对患者临床资料的分析，对胆囊大小、外形、轮廓、胆囊壁厚度及硬度、胆囊积液、结石情况（大小、数目、位置和成分等）、胆囊管（长度、大小和有无嵌顿等）、胆囊三角的粘连情况、胆囊与周围组织器官的关系、胆囊三角结构及变异等情况作出客观评估，了解患者发病时间及有无腹部手术史、病态肥胖、左肝叶肥厚等情况。遵循学习曲线，学习曲线是一个实在的问题，LC的早期学习手术例数为20例[9]，在早期学习阶段，应严格把握手术适应证，选择一般情况好，病种单一的非急性胆囊炎病例。随着临床经验的丰富、腹腔镜操作技术的熟练，可逐步有选择地开展难度较高的LC，甚至可完成Mirizzi综合征、肝硬化的某些病例，应根据术者的经验和能力，正确把握学习曲线中后期手术适应证。术中胆囊破裂发生在牵拉胆囊，剥离胆囊和处理胆囊管时胆囊被分破或取出胆囊时将其撕破，我们术中注意以下几点：（1）术中探查进腹后应在镜下全方位探查胆囊及胆囊三角情况，评估手术难度。如发现胆囊炎症严重，胆囊积液积脓致胆囊张力大等情况，可在腹腔镜下行胆囊减压以降低胆囊内压力便于夹持，减压处可结扎、上夹或钳夹夹闭等；如发现胆囊三角为冰冻样粘连，三管结构不清，肝外胆管严重变异应果断中转开腹。（2）避免反复钳夹牵拉胆囊术者应有效轻柔牵拉胆囊暴露好相关结构，精细解剖，辨认清楚肝总管、胆总管及胆囊管，处理好胆囊管和胆囊血管，切忌反复钳夹、暴力牵拉胆囊、强行分离胆囊三角。避免不必要的出血，如突发大出血、胆道损伤及时中转开腹，避免慌乱牵拉胆囊盲目止血致撕破胆囊及损伤胆管。（3）细致剥离胆囊根据胆囊的具体情况，灵活采用顺行法、逆行法或顺逆结合法剥离胆囊。分清胆囊床的解剖层次，呈蚁蚀样逐步分离，避免钩破胆囊，适时调整牵拉部位、方向和力度，避免扭曲、暴力撕拉胆囊。（4）顺利完整取出标本完全游离胆囊后将胆囊置于肝膈面上，扩大戳孔，建议常规将胆囊置入标本袋后完整的取出，特别是胆囊积液张力高、充满性结石、胆囊炎症较重和壁薄易破的胆囊，如胆囊积液积脓、胆囊结石多或大时，可将标本袋内的胆囊颈部提出腹壁用吸引器吸尽胆汁，用取石钳在胆囊内将结石夹碎后取出，通常减压后易将标本袋及胆囊顺利取出腹腔。3·3术中胆囊破裂的处理LC术中一旦发生胆囊破裂时应尽量减小损伤，冷静妥善处理。首先应立即吸尽外溢的胆汁及胆囊内容物，再采用钳夹、缝合或圈套封闭胆囊壁破口，以避免胆囊内结石散落腹腔，胆囊剥离后装入标本袋取出，术后彻底冲洗腹腔，必要时经右侧戳孔放置腹腔引流管。术中如有胆汁、脓液等胆囊内容物流入腹腔，应用大量温生理盐水冲洗直至干净；如有结石散落腹腔，应当立即仔细检查腹腔，用钳子取出或置入标本袋里与剥离胆囊一同取出，术毕对肝下间隙和膈下间隙进行彻底冲洗，以减小结石遗留所致并发症，术后合理应用抗生素；如有胆囊破裂后解剖结构暴露欠清，大出血，胆管损，胆囊粘膜不规则隆起、糜烂或局部有乳头状物经快速病检证实为胆囊恶性肿瘤者等应中转开腹。总之，LC术中胆囊破裂后，延长了术中手术时间、增加了腹腔冲洗对机体的创伤，增加了术后机体的应激反应，延长了术后胃肠功能恢复时间，影响患者术后的恢复。在腹腔镜胆囊切除手术过程中应避免胆囊破裂的发生，以利于患者术后的恢复，贯彻加速康复外科治疗的医学理念。参考文献[1]KumCK，EypaschE，LeferingR，eta1．Laparoscopiccholecystectomyforacutecholecystitis：isitrelysafe．WorldJSurg．1996，20：43--49．作者：乔维军电话：[phone]邮编：810000单位：西宁市第一人民医院普外科Email：[e-mail]4[2]JonesD,DunneganD,SoperN．Theinfluenceofintraoperativegallbladderperforationonlong-termoutcomeafterlaparoscopiccholecystectomy.SurgEndosc1995；9：977-980．[3]ZamirG，LyassS．PertsemlidisD，KatzB．Thefateofthedroppedgallstonesduringlaparoscopiccholecystectomy．AmJSurg1994；167：608-610．[4]YehCN，JanYY，ChenMF．Managementofunsuspectedgallbladdercarcinomadiscoverduringorfollowinglaparoscopiccholecystectomy．AmSurg，2004，70：256-258．[5]SuzukiK，KimuraT，OgawaH．Long-termprognosisofgallbladdercancerdiagnosedafterlaparoscopiccholecystectomy．SurgEndosc，2000，14：712-716．[6]侯纯升，徐智，陆少美，等．腹腔镜胆囊切除治疗意外胆囊癌与胆囊癌根治术的临床分析．中华普通外科杂志，2008，23（1）：16－19．[7]SuzukiK，KimuraT，OgawaH．Islaparoscopiccholecystectomyhazardousforgallbladdercancer?Surgery，l998，l23：311-314．[8]TexlerM，KingG，HewettP．Frominsideout：microperforationofthegallbladderduringlaparoscopicsurgerymayliberatemucosalcells．SurgEndosc1998；12：1297-1299．[9]MooreMJ，BnnettCL．Thelearningcurve