腹膜透析病历首页-最终版

随访编号：患者姓名：填写日期1腹膜透析病历首页姓名：性别：（□男；□女）出生年月：身份证号：民族：婚姻状况：（□未婚；□已婚；□离异；□丧偶；其他）生活状况：（□工作；□读书；□休息；其他：）身高（cm）：体重（kg）：受教育程度：家庭住址：邮编：电话：手机：E-mail：职业：工作单位：费别：（□医保；□农合；□商保；□自费；□公费；其他）联系人：电话：记录日期：医保卡号：门诊号：住院号：腹膜透析ID号：首次治疗日期：年月日退出日期：年月日腹透置管手术日期;年月日手术操作者：初始腹透模式:开始时间：年月日规律腹透模式：开始时间：年月日诊断：□终末期肾病□急性肾损伤病因诊断：□慢性肾小球肾炎□糖尿病肾病□狼疮性肾炎□紫癜性肾炎□血管炎肾损害□高血压性肾损害□间质性肾炎□梗阻性肾病□遗传性肾病□多囊肾□多脏器功能不全其他病理诊断：合并症：□心血管：□高血压□低血压□心律失常□心力衰竭□心肌病变□神经系统：□脑梗塞□脑出血□代谢性脑病□其他神经病变□肾性贫血□骨矿物质代谢异常：□继发性甲旁亢□肾性骨病□营养不良□其他：传染病筛查：乙肝（□无□活动期□恢复期□携带者）；随访编号：患者姓名：填写日期2丙肝（□无□活动期□恢复期□携带者）；梅毒（□无□活动期□既往感染）；HIV（□无□有）；□其他：既往手术史来我科诊治日期：年月日简要病史及体格检查（突出与肾功能不全有关的原发病及肾功能不全进展的情况）腹透前接受的治疗（随访号）□非肾脏替代治疗年□肾移植年□临时血透年□规律血透年腹膜透析导管类型□Tenckhoff管□鹅颈管□双cuff□单cuff□卷曲管□直管其他腹膜透析方式□CAPD，□IPD，□APD，其他腹膜透析操作者（□患者□家庭成员□保姆/护工其他）腹膜炎史（□无，□有，发生次）退出腹膜透析原因□腹膜炎□超滤衰竭□导管失功其他转归□再置管□转血透□转肾移植□死亡，死亡原因：腹透前相关指标血红蛋白g/L总蛋白g/L血氯mmol/L红细胞计数1012/L血白蛋白g/L血糖mmol/L网织红计数109/L前白蛋白g/L糖化血红蛋白%CRPmg/LALTU/L甘油三酯mmol/L血清铁μmol/LASTU/L总胆固醇mmol/L总铁结合力μmol/LAKPU/L低密度脂蛋白mmol/L铁蛋白ng/ml血尿素mmol/L高密度脂蛋白mmol/L转铁蛋白饱和度%肌酐μmol/L血沉mm/h校正钙mmol/L尿酸μmol/LPro-BNPpg/ml血磷mmol/L血钠mmol/L24h尿蛋白giPTHpg/ml血钾mmol/L