腹部创伤的诊治与进展--新

腹部创伤的诊治及进展浙江大学医学院附属第二医院急诊中心一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特点：•腹膜由紧密连接内皮细胞、薄层弹力纤维的基底膜，含丰富血管和淋巴管的疏松结缔组织组成。•膈面腹膜的内皮细胞之间有大量的孔隙，包括一些大的、扁平的一侧为盲端的陷窝淋巴池，围绕膈肌呈放射状排列，陷窝有瓣膜，以防止淋巴液向腹腔内返流。•腹膜腔的解剖面积相当于人的体表面积，能进行功能交换的面积略低于1m2。腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特点：•膈肌腹膜上的淋巴引流小孔直径为4~12μm•腹膜腔内大多数体积＜10μm的颗粒，细菌一般直径为0.5~2.0μm，故也可被吸收。•腹膜腔内正常的液体为50~75ml，细胞＜3×109/L，50%L，40%Mφ。•正常情况下，30%腹腔内吸收是通过膈淋巴系统，70%是通过他处的壁层腹膜。急性腹膜炎时，每小时通过腹膜的体液可达到300~500ml。腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特点：•腹膜巨噬细胞(peritonealmacrophages)激活分泌多种生理活性物质，如前凝固因子(procoagulantfactor)、前列腺素、白三烯（leukotriene）、肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor)等，使白细胞趋化并活化补体。同时嗜酸性细胞、嗜碱性细胞、肥大细胞产生组胺，使血管扩张、血管通透性增加，大量的体液进入腹膜腔。•腹膜内皮细胞有丰富的胞浆素原活化因子，能激活胞浆素原，转化成胞浆素，导致纤维蛋白裂解。腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特点：•腹膜对各种刺激具有巨大的反应能力，大网膜作为腹膜腔的一个器官，在腹膜腔的防卫机能上也起非常重要的作用。•腹膜反应另一特点是形成纤维素性粘着。•腹膜愈合不同于皮肤创伤愈合在整个创面同时进行而不留疤痕。腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特点：•1900年Fowler采用半坐位（Fowler卧位）来降低腹膜炎病人的死亡率，推测其可能的原因是感染物离开危险的膈下区，减少了细菌经膈的吸收;目前认为，站立位时下腹部压力比上腹部压力大3倍，不利于腹膜腔的循环，同时膈面腹膜强大的淋巴回流在某种意义上说，是一种防御机制，所以上术Fowler体位受到了挑战，应改为睡一个枕头的平卧位。•膈肌和肝脏之间形成一潜在性的负压间隙，可以解释右侧的膈下脓肿可能并发于急性阑尾炎穿孔和下腹部的腹膜炎。腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理腹部的神经分布：●腹部的神经主要有分布于腹膜壁层、离脏器边缘2cm的肠系膜根部或小网膜处及膈肌的脊神经，主要支配腹壁的运动和感觉。T5-11脊神经。●自主神经即植物神经，主要支配内脏的运动和感觉，包括交感及副交感（迷）.腹部创伤的诊治及进展丘脑脊髓丘脑束皮肤内脏大脑皮质相应中枢腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理一、腹膜腔的生理腹痛的神经传导脊髓对侧的白质交换神经元脊髓丘脑束上升丘脑脊髓背根灰质（在同一区域交换神经元）交换神经元内脏感觉冲动腹膜及腹壁感觉冲动大脑皮质相应感觉区腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理l牵涉痛及放射痛•由于上述所述内脏感觉冲动与皮肤相应部位的感觉冲动的传导在脊髓等中枢有相同的传导区域。•当内脏痛觉的神经冲动传到大脑时，大脑皮层对信号来源分辨错误，可以反射到同一节段脊神经支配的皮肤上，故可产生牵涉痛，了解牵涉痛有助于对疼痛的诊断。•腹内脏器受到刺激后，相应节段脊神经支配的皮肤痛觉域值下降，敏感性增加．腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理l腹膜腔炎症的新疗法•治疗性腹腔灌洗(TPL):清除细菌\清除毒素\清除难以吸收的异物\调节体温\进行局部抗生素治疗\起腹膜透析作用;但可引起水电解质紊乱,蛋白质丢失,影响隔肌功能而影响呼吸.•根治性腹膜清创术(RadicalPeritonealDebridement,RPT):该手术耗时长,要根据病人情况而定.•腹腔开放性引流:对于有全身反应的严重腹膜炎\常规引流无效\腹膜腔压力增高而出现ACS等．•高压氧舱治疗．腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)是由于急性腹内压(Intra-AbdominalPressure,IAP)升高导致多器官功能障碍的临床综合症.根据其病因不同ACS可分:原发性ACS----由腹膜炎\肠麻痹\腹腔创伤等引起;继发性ACS----主要由外科勉强关腹引起.腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症引起腹腔间隔室综合症(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)的危险因素:多发伤或腹腔严重损伤腹腔内出血或腹膜后出血休克导致缺血-再灌注损伤复苏后导致的腹内脏器的水肿生长迅速的腹部肿瘤重症胰腺炎张力性腹水腹茧症或腹壁烧伤焦痂过度肥胖腹膜透析医源性腹内压增高及腹部手术后张力性关腹既往无生育史或体表质量指数增高腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)引起病理生理变化:一.肺功能不全:胸腔容积减少\顺应性下降\高通气压\低氧.二.心血管功能下降:下腔静脉及门静脉受压和胸内压增加\回心血量减少;心脏受压\心室舒张末期容量减少;IAH使心脏后负荷增加心率加快\心输出量减少.三.肾功能不全:从少尿逐渐变为无尿\对增加血容量无反应的肾前氮质血症.四.腹腔脏器功能异常:肝微循环和门静脉血流减少\肠粘膜缺血导致肠坏死,肠道屏障功能破坏,细菌移位,出现SIRS及MODS.五.中枢神经系统功能失调:胸内压和下腔静脉压升高,脑静脉回流障碍,引起颅内压升高和大脑灌注压下级,导致神经系统障碍.六.腹壁损害:腹壁受压,引起缺血和水肿,腹壁弹性下降,进一步加重IAH的发展.七.血栓形成:胸内压和下腔静脉压升高,血液淤滞,下肢静脉血栓形成.腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症腹内压(Intra-AbdominalPressure,IAP)测定方法:一.膀胱测压法:排空膀胱后注入50—100ml生理盐水,以耻骨联合为“0”点,水柱高度即为腹内压.是间接测量腹内压的最佳方法.二.胃内测压法:排胃后注入50—100ml生理盐水,以腋中线作为“0”点,水柱高度即为腹内压.当腹内压不超过20mmHg时,胃内压与膀胱压力基本符合,当腹内压超过20mmHg时,胃内压与膀胱压力有明显差别.三.下腔静脉压:通过股静脉插管来测定,其与膀胱内压相关性好,但有侵袭性,可并发静脉血栓,且重复性差,应用不够方便,临床上少用.四.腹腔内直接测压法:腹腔内放置导管或粗针头,利用压力传感器测定.虽然此测定法直接反映腹内压,但是该方法在临床上受到很多因素的制约,应用也不多.腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症的诊断正常腹内压(Intra-AbdominalPressure,IAP)为0~5mmHg当IAP增高,并出现脏器功能障碍时可以诊断ACS,早期诊断ACS是治疗的关键.其诊断要点如下:一.有引起ACS的危险因素二.有ACS的临床表现:腹壁顺应性减低,腹肌紧张,出现严重腹胀;气道压力增加,呼吸衰竭;少尿;肠道低灌注;心输出量减少;脑功能失调.三.IAP增高,腹腔前后径增大,圆形腹症阳性(前后径／横径＞0.8),以及相关的脏器功能障碍的实验室检测数据.四.CT表现为下腔静脉狭窄;肾脏直接受压、移位;肠管水肿增厚;腹腔前后径增大.腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症的分级根据腹内压(Intra-AbdominalPressure,IAP)的高低,1996年美国Burch等将ACS分为4级,其分级如下:Ⅰ级----IAP为10~15cmH2O(7.35~11.03mmHg)Ⅱ级----IAP为15~25cmH2O(11.03~18.38mmHg)Ⅲ级----IAP为25~35cmH2O(18.28~25.74mmHg)Ⅳ级----IAP为35cmH2O(25.74mmHg)腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症的分级根据腹内压(Intra-AbdominalPressure,IAP)的高低,1997年美国Meldrum等又将ACS分为4级,其分级如下:Ⅰ级----IAP为10~15mmHg(13.6~20.4cmH2O)Ⅱ级----IAP为16~25mmHg(21.8~34.0cmH2O)Ⅲ级----IAP为26~35mmHg(35.4~47.6cmH2O)Ⅳ级----IAP为35mmHg(47.6cmH2O)腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症的治疗原则一.对有ACS的危险因素的病人,根据不同的病因早期必需采取有效的预防措施.二.早期识别ACS,并根据IAP监测进行早期腹膜腔减压是提高ACS生存率的关键.三.ACS治疗的唯一方法是腹膜腔减压.四.注重IAP的监测,根据IAP采取分级治疗.腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症的分级治疗1996年美国Burch等将ACS分级治疗如下:Ⅰ级----IAP为10~15cmH2O,一般无需处理Ⅱ级----IAP为15~25cmH2O,严密监护Ⅲ级----IAP为25~35cmH2O,大多数需手术减压Ⅳ级----IAP为35cmH2O,立即行腹腔减压术1997年美国Meldrum等又将ACS分级治疗如下:Ⅰ级----IAP为10~15mmHg,维持有效血容量的保守治疗Ⅱ级----IAP为16~25mmHg,积极的液体复苏以维持心排出量Ⅲ级----IAP为26~35mmHg,可行各种腹腔减压术Ⅳ级----IAP为35mmHg,应行标准开腹减压术腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症的具体治疗措施一.非手术治疗措施如下:⒈早期复苏⒉抑制胃肠道分泌⒊胃管、空肠管及肛管减压⒋保护胃肠粘膜屏障和肠道正常菌群的重建二.手术治疗措施如下:⒈开腹减压⒉肠造瘘及腹膜腔引流⒊手术后腹部开放,但要对腹腔内脏器进行保护⒋经腹腔镜减压是近年来所采取的新方法,但仍有争论⒌二期腹壁重建腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症小结一.ACS可由很多原因引起,是临床危重症,可引起严重的病理生理紊乱.二.注重对IAP的监测,早期诊断ACS并处理,不及时采取措施最终可导致死亡.三.腹膜腔减压是治疗ACS唯一有效的措施.四.腹膜腔减压本身可引起大量体液的丢失,可导致水、电解质、酸碱平衡紊乱,由此可导致严重的心血管方面的并发症;腹膜腔的开放还可引起感染、肠坏死及肠瘘等严重的并发症.腹部创伤的诊治及进展三、肠道细菌与内毒素移位在某些病理情况下,特别是创伤、感染、休克等应激状态下，肠道内的细菌和内毒素透过肠壁，到达肠系膜的淋巴结、肝、脾等器官，这一过程称肠道细菌与内毒素移位．所引起的感染称为肠道细菌与内毒素移位感染．胃肠屏障机制的构成：胃的低ＰＨ值，各种酶的存在，粘液的分泌及免疫球蛋白等多种因素．各种原因引起上述因素的改变都可能发生肠道细菌与内毒素移位感染．腹部创伤的诊治及进展三、肠道细菌与内毒素移位引起肠道细菌与内毒素移位的机制：到目前为止，其机制还没有完全阐明，但促进肠道细菌与内毒素移位感染的三个因素确已明确：肠道菌群失调导致某些细菌的过度繁殖；机体免疫防御功能的下降；肠道粘膜屏障功能受到损害．腹部创伤的诊治及进展三、肠道细菌与内毒素移位引起肠道细菌与内毒素移位的机制：目前研究所得出的一些结论：•在人类寄居粘膜表面的厌氧菌是调节定植抗力的确定因素;•双歧杆菌是肠道中重要的生理性厌氧杆菌,其通过磷壁酸与肠上皮细胞结合,构成肠道定植抗力的生物学屏障\是维持正常肠道蠕动的因素之一\同时对致病菌有生物拮抗和激活吞噬细胞的作用;•肠菌移位往往伴有免疫功能的损害;•肠菌移位的转运过程及机制尚未明确,可能与肠壁的巨噬细胞有关;★•肠菌移位可能与细胞因子对粘膜屏障的损伤有关;•肠粘膜缺血、缺氧和谷胺酰胺缺乏有关．腹部创伤的诊治及进展三