腹部损伤2013-

腹部损伤Abdominalinjury怀化市第一人民医院王东亚什么叫腹部损伤？腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍称为腹部损伤（Abdominalinjury）★主要危险：1.腹部实质脏器损伤→腹腔大出血→失血性休克2.腹部空腔脏器损伤→急性腹膜炎→感染性休克慨述腹部各脏器受伤机率①实质性脏器较空脏器更易受损伤②固定脏器比活动脏器更易受损③空腔脏器充盈时比排空时更易受伤④面积大的更易受伤⑤原来已有病理情况存在易受伤脏器百分率（%）脾26.2肾24.2肠16.2肝15.6系膜2.5胰1.4膈1.1临床表现→单纯性腹壁损伤表现：受伤部位疼痛局限性腹壁肿胀和压痛有时可见皮下瘀斑症状和体征较轻，随时间的推移逐渐减轻通常不会出现腹膜炎和休克的表现临床表现→实质性器官损伤①实质性脏器损伤肝血管胰肾脾20%—40%15%—20%1%—3%~~~~主要是腹腔内(或腹膜后)出血→出血性休克5%—20%10%—14%临床表现→实质性器官损伤②临床特点:①腹痛呈持续性，一般不剧烈,腹膜刺激征多不严重②肝、脾破裂出血量多有明显腹胀和移动性浊音③右、左肩部放射痛提示可能有肝、脾损伤④肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血形成腹部包块泌尿系脏器损伤有血尿和腹腔内或腹膜后出血表现如发生严重的腹膜刺激征肝破裂伴有较大肝内外胆管断裂或胰腺损伤伴有胰管断裂临床表现→空腔脏器损伤①空腔脏器损伤胃小肠胆道大肠十二指肠2%—3%10%—16%2%—8%20%—25%5%—16%主要是急性腹膜炎的症状和体征→感染性休克临床表现→空腔脏器损伤②临床特点：①胃十二指肠或上段空肠损伤漏出消化液的化学刺激，引起剧烈疼痛，出现明显的腹膜炎体征②下消化道破裂腹痛较轻、腹膜炎出现较晚；但可产生严重的细菌性腹膜炎，导致感染性休克发生上消化道破裂有膈下游离气体、肝浊音界缩小或消失胃十二指肠损伤、结直肠损伤常有呕血、便血临床表现→多发性脏器损伤实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂时，出现腹腔内出血和急性腹膜炎两种临床表现多发性损伤的临床表现则更为复杂，如合并胸部损伤、颅脑损伤，脊柱四肢损伤时，易于掩饰腹部损伤的存在当诊断不明确，伤情又允许时可进行一些必要的辅助检查。如果诊断已经确定，尤其是伴有休克者应抓紧时间处理，以免延误加重病情辅助检查—化验检查①血常规：实质性脏器破裂出血有RBC、Hb下降，WBC略有增高空腔脏器破裂时，WBC明显上升②血、尿淀粉酶：胰腺、胃或十二指肠损伤升高③尿常规：血尿提示有泌尿器官的损伤。辅助检查—B超检查①经济方便、可床边检查、动态观察、无创、诊断准确率高②对肝、脾、肾等实质性脏器损伤的确诊率达90％，可发现直径1～2cm的实质内血肿、包膜和实质破裂③腹腔积液的发现率很高，并可估计出腹腔积液量即每lcm液平段，腹腔积液约有500ml可发现腹腔内积气，有助于空腔脏器破裂诊断辅助检查—X线检查胸、腹透视或照片，可气腹征、腹腔积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变腹膜后有积气而肾外形正常、轮廓清晰，提示十二指肠有腹膜后破裂腹膜后有血肿时，腰大肌阴影可消失肝脾破裂时可见该侧膈肌升高等同时应注意有无肋骨、骨盆骨折等辅助检查—CT检查CT对软组织和实质性器官的分辨力较高，增强或口服胃肠道造影剂可使影像更为清晰CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常对于胰腺损伤及腹膜后间隙，CT优于B超对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低CT属无创伤性检查，也可作动态观察辅助检查—腹腔穿刺适用于闭合性损伤怀疑有腹腔内出血或空腔脏器穿孔者应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁），借以推断哪类脏器受损阴性结果不能完全排除内脏损伤，必要时可变换部位再行穿刺对严重腹胀、晚期妊娠、广泛性肠粘连及躁动不能合作者，不宜作腹腔穿刺用于腹腔穿刺阴性而又高度怀疑腹内脏器损伤者检查结果符合以下任何一项，即属阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L③淀粉酶超过100索氏单位④灌洗液中发现细菌辅助检查—腹腔灌洗术辅助检查—腹腔镜检查1.适应症:经以上检查仍不能确定，仍疑有内脏损伤时，在伤员的血液动力学状况稳定、能耐受全麻及气腹、且无腹内广泛粘连可行腹腔镜探查2.腹腔积血50ml左右时，即可经腹腔镜发现。如发现腹腔内积血较多，应即中转剖腹手术。如发现腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便等，提示为空腔脏器破裂，有时能看到器官的破口3.在排除多发伤之前，不要贸然经腹腔镜修补治疗腹部损伤的诊断腹部损伤诊断：①详细询问受伤情况：时间、地点、致伤源及致伤情况、病情变化和就诊前的急救措施②注意生命体征变化③全面而有重点的体格检查④必要的辅助检查⑤危重损伤者应及时抢救，不能因检查而延误病情的治疗腹部损伤的诊断有无内脏损伤？何种脏器损伤？多发脏器损伤？腹部损伤诊断腹部损伤诊断→有无内脏损伤？有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：①早期出现休克征象者，特别是出血性休克②持续性加重的腹部剧痛，伴恶心、呕吐等消化道症状③有明显腹膜刺激征④有气腹表现⑤腹部出现移动性浊音⑥有便血、呕血⑦直肠指诊前壁有压痛或波动感，或指套染血⑧腹穿、B超、X线、CT等检查有明显阳性证据腹部损伤诊断→何种内脏损伤？确定哪一类脏器受损？实质性脏器破裂主要表现为内出血空腔性脏器破裂主要表现为腹膜炎两类器官同时破裂，出血和腹膜炎两种表现可同时出现确定是哪个脏器破裂？有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，依打击部位腹膜刺激征最重处而确定胃、空肠、回肠、或结肠损伤有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提示泌尿系损伤有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者），提示肝、脾伤有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能腹部损伤诊断→是否多发性损伤？①除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤②腹内某一脏器有多处破裂，如左半肝和右半肝同时有多处破裂，这种情况通常称为多发性损伤③腹内有一个以上脏器受到损伤又称为合并伤，如肝损伤合并胃或十二指肠损伤*应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果例脾破穿透性或贯通伤？在开放性腹部损伤诊断中，穿透伤或贯通伤绝大多数有内脏损伤应注意如下几点：①伤口(入口或出口)可能不在腹部，而在他处②伤口大小与伤情严重程度不一定成正比③伤口与伤道不一定呈直线关系④有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除存在内脏损伤的可能课间休息腹部损伤治疗—急救措施①输血补液，防治休克；严重者，边抗休克、边手术②应用广谱抗生素，预防或治疗可能腹内感染③禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应行胃肠减压④开放性创伤或大肠伤，注射TAT⑤诊断不明确者，边急救，边进一步检查⑥营养支持非手术治疗适应证：①诊断已明确为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定②通过各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者非手术治疗的同时，应严密观察①15～30分钟测定P、R、BP，心电、SPO2监护②反复检查腹部体征,注意有无腹膜炎及其程度和范围的改变③复查查血常规变化，必要时再行B超、CT或MRI检查④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术观察期间注意：尽量不要随便搬动伤者，以免加重伤情不注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩盖伤情腹部损伤手术治疗剖腹探查指征①一般情况恶化，脉率加快、血压下降、体温升高或血Hb、Rct进行性下降②病人有呕血或血便③腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者④肠鸣音减弱消失或出现明显腹胀⑤膈下有游离气体、肝浊音区消失移动性浊音阳性腹腔穿刺血液、胆汁、胃肠内容B超、CT腹腔有大量液体或气腹手术麻醉和切口麻醉选择：气管内麻醉切口选择：切口要求进腹快、出血少、损伤轻微，暴露良好，必要时便于扩大切口，以利探查和操作。一般以正中或旁正中切口手术探查方法①切开腹膜时，应注意有无出血、气体、胃肠内容物溢出②手术先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤③先处理污染重的损伤，再处理污染轻的损伤④探查次序：先探查肝脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始，逐渐探查十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及其系膜，然后探查盆腔器官。再切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。必要时切开腹膜探查十二指肠二、三、四段脾破裂—病理1.脾脏是腹部内脏最易受损的器官，其发病率占各种腹部损伤的40～50％有慢性病理改变的脾脏更易破裂2.分型：中央型破裂―破在脾实质深部被膜下破裂―破在脾实质周边部真性破裂―破损累及被膜迟发性破裂―有些假性破裂，特别是被膜下破裂在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破裂，常发生在外伤后1～2周