腹部损伤病人教案

1湖北医药学院教案单位：湖北医药学院护理学院护理三系教研室：外科教研室姓名：刘俊课程名称：第四版外科护理学学期：2010－2011学年第一学期2课程名称中文名称外科护理学英文名称Surgicalnusing课程简介《外科护理学》注重结合我国护理教育和实践的现状，是以人的健康为中心，以整体护理为方向、护理程序为框架，按护理评估、常见护理诊断/问题、护理目标、护理措施、护理评价、健康教育六个方面引导学生学习临床护理专业的课程。课程目标是让学生掌握护理基本理论、基本知识和基本技能，培养学生发现问题、分析问题、解决问题、独立思考和评判性思维的能力，为学习以护理程序为框架的各种临床护理课程，及日后走上临床护理工作岗位，应用护理程序开展整体护理，促进病人健康，夯实所必须具备的知识、技术和能力基础；让学生能以全面、系统、整体的观点认识病人的需要和护理技术能力，适应现代护理的发展需求。本课程为专业必修课共140个学时。对教师的要求1、教师必需严肃认真地备课，精通本学科的内容，同时必需熟悉相关课程，教学中做到能宏观与微观相结合，形态与功能相结合，基础与临床相结合。2、教师必需深入研究教学法，根据各专业培养目标和课程设置目标认真研究教学内容，分层次分专业教学，充分发挥学生的主体作用，激发其求知欲望，培养学生的自学能力。3、在教学过程中，教师应注重学生综合分析、解决问题能力和实践技能的培养，注重学生创新意识和思想品德的培养。教材选用《外科护理学》曹伟新李乐之主编第四版人民卫生出版社规划教材参考书籍与常用网地址参考书籍：1.《外科学》吴在德主编，人民卫生出版社，第六版2.《临床护理》（上册）王兴华主编，科学出版社，第一版3.《外科护理学自学辅导》顾沛主编，科学出版社，第一版常用网址：丁香园—医学药学科学生命专业网站护理专业3授课章节第二十五章腹部损伤病人的护理授课对象2011级药护学院护专1班学时1时间2011.9.20授课地点5511教室教材《外科护理学》教学目的要求教学目标及要求识记腹部损伤的原因腹部损伤的分类理解腹部实质性脏器和空腔脏器损伤临床表现的异同腹部损伤的早期诊断、急救和治疗腹腔穿刺的结果运用腹部损伤病人的整体护理腹部损伤病人的健康教育教学重点难点教学的重点和难点重点：腹部损伤病人的整体护理难点：腹部损伤病人的健康教育教学方法1.多媒体课件讲授法(声音、动画效果)和板书相结合的形式，生动活泼、深入浅出、风趣幽默，将科学性、艺术性、实用性融为一体，结合临床进行讲解。2.与同学双向互动、提问3.案例分析讨论采用多媒体教具多媒体课件、临床病例授课提纲第二十五章腹部损伤病人的护理导入1分钟解剖1分钟病因、病理3分钟临床表现5分钟辅助检查3分钟治疗处理原则5分钟病例讨论8分钟护理评估3分钟护理问题2分钟护理措施、健康教育8分钟本课内容的总结及思考题1分钟4授课主要内容与步骤备注第二十五章腹部损伤病人的护理（40分钟）第一节、概述第二节、常见的脏器损伤1、脾破裂2、肝破裂3、胰腺损伤4、胃、十二指肠和小肠损伤5、结肠、直肠损伤腹部损伤是指由各种原因所致的腹壁和腹腔内器官损伤。战争时可高达50%。腹部损伤的特点发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害涉及面广:包含多系统的脏器和组织伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤危险性大:大出血和感染是死亡的主因病因战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向分类（根据体表有无伤口）闭合伤有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意义开放伤腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。常见有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等分类（根据损伤的腹内器官性质）实质性脏器损伤肝脾肾胰位置固定组织结构脆弱血供丰富易破裂空腔脏器损伤小肠胃结肠膀胱直肠临床表现实质性损伤以失血性休克为主空腔脏器损伤以弥漫性腹膜炎、感染性休克为主1.实质性损伤：腹痛、失血性休克（面色苍白、脉搏加快、血压下降、尿量减小）、腹膜刺激征、腹部包块、腹胀。图片导入，回顾解剖知识，讲解2分钟结合图片，生动形象的引导学生理解，3分钟有趣的图片及临床影像，提高学生理解力，加深理解与记忆，详讲5分钟52.空腔脏器损伤：持续性腹痛、全身感染表现，也有呕血及鲜红色血便，典型腹膜刺激征。辅助检查1.实验室检查：血常规、淀粉酶、尿常规2.影像学检查：B超、X线检查、CT检查3.诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术4.腹腔镜腹穿:部位—右下腹或左下腹麦氏点.注意:穿刺处应叩诊有移浊音才能穿刺.(1)肉眼观A.鲜血：为肝脾血管破裂出血，不凝或迟凝B.紫暗色血性液：坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻肠坏死，查淀粉酶可鉴别C.脓性：阑尾，肝脓肿破裂D.胆汁：胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指肠穿孔E.白色浑浊液有食物残渣：胃穿孔F.有小肠液粪便，为肠穿孔处理原则1.现场急救首先处理危急生命的因素：窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等。止血→包扎固定→等待转运肠管脱出→干净纱布或消毒碗覆盖，禁止还纳→包扎→等待转运2.非手术治疗1）防治休克：输液、输血、应用止血药2）抗感染：联合应用抗生素3）禁食和胃肠减压：静脉补充能量4）镇痛5）完善术前准备：备皮、生化检查、备血、其他辅助检查3.手术治疗适应症1）腹腔空腔脏器破裂2）腹膜刺激征加重3）出现休克征象4）腹腔穿刺抽出不凝固血、胃肠内容物5）在非手术治疗期间病情加重手术方法为剖腹探查术探查→止血→修补→切除→清除腹腔内残留液和引流结合理论及临床实际略讲3分钟结合临床图片、手术录像及手术器械图片等，讲解目前治疗前列腺增生的新进展，详讲5分钟6护理评估1.术前评估1）健康史及相关因素：一般情况、受伤史、既往史2）身体状况：--局部：腹部疼痛情况、肠蠕动是否减弱、直肠指检有无阳性发现--全身：神志、循环系统情况、有无呕吐、呕血、有无合并头部、四肢骨折--辅助检查：血常规、腹腔穿刺、影像学检查常见护理问题1.体液不足与损伤脏器有关2.疼痛与脏器破裂及消化液刺激腹膜有关3.恐惧与意外损伤的打击和担心预后等有关4.潜在并发症：损伤器官的再出血、腹腔感染等护理目标1.病人体液平衡能得到维持2.病人自诉腹痛缓解3.病人恐惧程度缓解，舒适感增加4.病人未发生并发症或并发症能及时处理护理措施1.维持体液平衡1）扩充血容量：建立2-3条通道2）记录出入液量3）监测中心静脉压，据血压情况调整输液速度4）观察脱水症状有无改善：皮肤、尿量5）消除病因：急诊手术6）体位：仰卧中凹位护理措施2.有效缓解疼痛1）体位：绝对卧床休息，禁止搬动，平卧屈膝2）禁食和禁灌肠3）胃肠减压：有空腔脏器损伤者尽早使用4）观察腹痛和生命体征的变化5）镇静和止痛--非药物止痛：分散注意力、暗示和安慰--药物止痛：镇痛泵和抗菌药护理措施3.减轻恐惧心理1）耐心解释病情举临床病例，与学生互动，回顾有关泌尿生殖系统的相关知识，并分析案例，回答问题，互动8分钟结合实际，掌握评估内容，讲解3分钟72）介绍治疗过程3）理解同情病人4）现身说教法护理措施4.并发症的预防和护理--内出血1）体位：平卧位、禁止搬动2）观察：生命体征、腹部情况、腹腔引流情况、血生化检查3）迅速扩充血容量和抗休克护理措施4.并发症的预防和护理--腹腔脓肿1）体位：术后平卧位，清醒后半卧位2）观察：腹部情况、腹腔引流液情况、体温情况、肠蠕动情况3）防治感染：合理用抗菌药、及时穿刺抽脓、支持治疗、饮食指导等护理评价1.病人体液是否能得到维持平衡2.病人腹痛是否缓解3.病人恐惧程度是否得以缓解，舒适感是否增加4.病人有无发生并发症或并发症能否及时处理健康教育1.加强对劳动保护、安全生产、遵守交通规则知识的宣传，避免意外损伤的发生。2.了解和掌握各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简单的急救或自救。3.发生腹部外伤后，一定要及时去医院进行全面检查，不能因为腹部无伤口、无出血而掉以轻心、贻误诊治。4.出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就诊。第二节常见的脏器损伤脾破裂splenicrupture腹部内脏中最容易受损伤的器官。主要危险大出血，单纯伤10％死亡率。包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最为常见)。损伤特点:闭合伤中发生率高。讲解2分钟结合术前和术后情况，讲解不同情况的护理要点，用实际物品进行膀胱冲洗操作，使学生有直观的理解，加深认识。详讲8分钟8诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。治疗原则:保命第一，保脾第二。脾破裂分级Ⅰ级:包膜撕裂Ⅱ级:脾实质破裂较浅未及脾门Ⅲ级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂Ⅳ级:脾血管主干离断或粉碎性破裂肝破裂ruptureofliver损伤特点：诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。手术方法:肝损伤分级Ⅰ级:深度＜3cm的浅表裂伤或＜10%肝表面积的包膜下小血肿；Ⅱ级:伤及肝肝动脉门静脉肝胆管的2—3级分支Ⅲ级:伤及肝肝动脉门静脉肝总管的一合并级分支伤胰腺损伤约占腹腔脏器损伤的1-2%主要原因是上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致表现为上腹部压痛和腹肌紧张若未发现并处理，日久可形成具有纤维壁的胰腺假性囊肿胃、十二指肠和小肠损伤胃损伤：若损伤未波及全层，症状不典型。若全层破裂，立即出现剧烈腹痛和腹膜刺激症十二指肠损伤：位于腹腔内损伤后早期引起腹膜炎，有明显的腹膜刺激征；若在腹膜后，早期无症状，后期出现严重的腹膜后感染小肠破裂：早期产生腹膜炎，少数病人有气腹结肠、直肠损伤结肠破裂：结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常导致严重的腹膜后感染直肠损伤：腹膜反折上、下两段直肠损伤后表现不同，上段损伤与结肠破裂相似，下段损伤可引起严重的直肠周围感染思考题1.腹部外伤按有无伤口和损伤的脏器如何分类？2.腹部外伤的诊断性腹穿定位？3.腹部外伤的疼痛护理措施？通过回顾总结，提出问题，结束课程，1分钟