膜性肾病的研究概况

膜性肾病的研究概况膜性肾病是成人肾病综合症的一个常见病因，其特征性的病理学改变是肾小球毛细血管袢上皮侧大量的免疫复合物的沉积，沉积物局限于肾小球基膜的上皮侧，一般不伴有肾小球固有细胞增生和局部炎症反映。国内报道膜性肾病占原发性肾小球肾炎的9.89%，西方国家比例较高，大约为30%。儿童膜性肾病发生率较低（5%），且大多数为继发性膜性肾病。17%-50%成年患者起病时伴有高血压，在肾病综合症临床表现持续存在情况下，静脉血栓发生率高达40%。诊断要点：1、症状（1）年龄以四十岁以上多见，起病多隐匿；（2）临床表现为肾病综合症，或无症状；（3）可伴少量镜下血尿；（4）部分患者伴高血压和（或）肾功能损伤。2、体征双下肢或颜面水肿，严重时出现腹腔积液、胸腔积液，多为漏出液；部分患者可无临床症状，在常规体检时发现有蛋白尿。3、辅助检查（1）尿蛋白定量通常3.5g/d，很少超过15g/d；（2）低蛋白血症，血浆白蛋白30g/L；（3）高脂血症，以胆固醇升高为主；（4）自身抗体阴性，血清补体水平正常；（5）乙型肝炎和丙型肝炎病毒标志物检查阴性。4、肾活检病理改变（1）光镜：肾小球毛细血管袢基膜病变是膜性肾病的特征性改变，原发性膜性肾病；（2）免疫病理：多数患者伴有C3沉积，少数可见IgM和IgA沉积；（3）电镜：肾小球毛细血管袢基膜上皮侧电子致密物沉积。治疗方案：目前较为共识的观点是：对于初发的、变现为非肾病范围蛋白尿，肾功能正常的患者可以暂不给予免疫抑制剂治疗；对于临床表现为大量蛋白尿者，早期进行免疫抑制剂治疗是必要的，以达到降低蛋白尿、减少并发症、延缓肾功能恶化的目的。1、非免疫抑制治疗针对尿蛋白定量3.5g/d、血浆白蛋白正常或轻度降低、肾功能正常的年轻患者。（1）控制血压：血压控制在125/75mmHg以下，药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。（2）抗凝治疗：针对膜性肾病患者静脉血栓形成的高发生率，可预防性地给予抗凝治疗。存在高危因素（尿蛋白持8g/d，血浆白蛋白20g/L，应用利尿剂或长期卧床等）的患者应积极抗凝治疗（主要药物有肝素与低分子肝素、双香豆素、抗血小板粘附药、磷酸二酯酶抑制药）。（3）低蛋白饮食：大量蛋白尿患者饮食中蛋白质摄入控制在0.8g/(kg·d)。（4）其他：包括治疗水肿（噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、潴钾利尿剂、补充白蛋白）、高脂血症（他汀类降胆固醇为主，纤维酸类药物降甘油三酯）等。2、免疫治疗一般认为蛋白尿3.5g/d伴肾功能减退，或蛋白尿8g/d的高危患者应予以免疫治疗。总体认为单用糖皮质激素无效，激素+环磷酰胺（CTX）或环孢素（CsA）治疗，能使部分患者达到临床缓解。临床缓解分完全缓解（尿蛋白量≤0.3g/d）及部分缓解（尿蛋白量≤3.5g/d或蛋白尿下降50%，血清白蛋白30g/L）。（1）甲泼尼龙(MP)+苯丁酸氮芥（CH）方案：第1、3、5个月的前3天静脉滴注甲泼尼龙1g/d，连续3天，后续口服泼尼松0.4mg(kg·d)，在第2、4、6个月口服苯丁酸氮芥0.2mg(kg·d)，总疗程为半年，能有效减少蛋白尿和保护肾功能。（2）甲泼尼龙+环磷酰胺方案：第1、3、5个月初给予甲泼尼龙1g静脉滴注，连续3天，隔天口服泼尼松0.5mg/kg，共6个月，同时给予口服环磷酰胺1.5-2mg(kg·d)，共12个月，疗效优于甲泼尼龙+苯丁酸氮芥方案。（3）环孢素：小剂量环孢素可以有效治疗膜性肾病。环孢素3-4mg(kg·d)联合小剂量泼尼松（每天0.15mg/kg）治疗，蛋白尿缓解率明显增加，无严重不良反应。环孢素造成的肾毒性常见于剂量5mg(kg·d)和存在广泛肾间质纤维化患者，血药浓度检测有利于避免环孢素的不良反应。（4）雷公藤多苷：诱导剂量雷公藤多苷120mg/d，分次口服，疗程3-6个月。如3个月内完全缓解，渐减量为维持剂量60mg/d，如3个月时部分缓解或无缓解，诱导剂量雷公藤多苷最多可延长至6个月，再改为60mg/d维持。同时口服泼尼松30mg/d，8周后逐渐减量至10mg/d。维持治疗时间为1年。（5）其他：可以选择的药物还有吗替麦考酚酯、他克莫司和利妥昔单抗等，部分难治性患者有效。