臌胀(肝硬化腹水)中医诊疗方案

1肝病科臌胀（肝硬化腹水）中医诊疗方案鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证。本病多因酒食不节、情志所伤、虫毒感染或黄疸、积聚病后续发所致。鼓胀的病变部位在肝、脾、肾，基本病机是肝脾肾三脏功能失调，气、血、水、瘀积腹中而致。初起损在肝脾，迁延日久，可由气及血，且瘀血亦可化水，使水湿更盛；晚期及肾，正气亏虚，气、血、水相互交结，则神昏、痉厥、出血等变症丛生。根据本病表现，现代医学所指的肝硬化腹水属本病范畴，包括血吸虫性、胆汁性、营养不良性等多种原因导致的。肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的最突出的临床表现之一。正常人腹腔内有少量游离液体，当腹腔内积聚的游离液体超过200mL时称为腹水。肝硬化腹水发病机制复杂，包括门脉高压、血浆胶体渗透压降低、肝淋巴液形成增多、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强等。腹水的形成是多种因素综合作用的结果，是慢性肝病自然进程中的重要标志，提示肝硬化失代偿、预后不良。初次出现的腹水经治疗较易恢复，但反复发作的顽固性腹水治疗困难。一疾病诊断：(一)中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病指南》（ZYYXH/133-2008）2（1）主症：腹部胀满如鼓，皮肤绷紧，叩之如鼓，有移动性浊音。可伴有腹部积块，或鼻衄齿衄，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。常伴乏力、纳差、尿少及、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。（3）常见体征有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、下肢凹陷性水肿等。腹部移动性浊音阳性。（二）西医诊断标准（1）病史明确的肝硬化病史及引起肝硬化的病因，常见病因有慢性乙型或丙型病毒性肝炎、酒精性肝病与血吸虫肝病等，其他病因有酒精与非酒精性脂肪肝、下腔静脉阻塞综合征、毒物或药物性损肝伤、胆汁淤积、代谢性以及自身免疫性疾病等（2）症状乏力、食欲不振、腹胀、腹水、大便溏薄或便秘、性功能减退、月经不调等肝硬化失代偿期症状;少量腹水可无明显症状，或仅有餐后腹胀。中、大量腹水表现为明显腹胀，餐后尤甚，可伴尿少、双下肢水肿。（3）体征少量腹水体格检查常不能发现;中等量腹水可见全腹饱满或微隆，腹水量＞1000mL时，腹部移动性浊音阳性;大量腹水可见全腹隆起或呈蛙状腹，出现液波震颤，可并发脐疝。并可伴见慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、下肢凹陷性水肿等。严重患者可出现黄疸、消化道出血、意识障碍、扑翼样震颤，并发自发性细菌性腹膜炎者可出现腹部肌紧张、压痛与反跳痛等。（4）辅助检查血常规检查可有贫血，脾功能亢进时血小板、3白细胞降低明显；肝功能试验转氨酶可升高，胆红素常升高，白蛋白、前白蛋白、白/球比例下降，凝血酶原时间延长及其国际标准化比值(INR)增高。腹水检查对初发的腹水、腹水治疗效果不佳或怀疑自发性细菌性腹膜炎时原则上应腹腔穿刺，行腹水检查。观察腹水外观，进行腹水常规和生化检查，包括比重、细胞分类及计数、腹水蛋白测定等，以区分腹水为漏出液、渗出液或癌性腹水。可疑感染时，应进行腹水细菌培养及药物敏感试验；怀疑肿瘤时应行腹水肿瘤标志物和细胞学检查。影像学检查B型超声检查或计算机断层扫描(CT)。（三）证候诊断1.气虚血瘀证：腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，头颈胸臂或有紫斑，或红痣赤缕。次症:食后腹胀，面色晦暗，小便不利。舌脉象:舌质暗淡，脉细无力。2.气滞湿阻证：腹胀按之不坚;胁下胀满或疼痛;纳呆食少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减;舌苔薄白腻。次症:下肢水肿;小便短少;脉弦。诊断:具备主症2项加次症2项，或主症第1项加次症3项。3.湿热蕴结证：腹大坚满;脘腹胀急;烦热口苦;渴不欲饮;大便秘结或溏垢;舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑。次症:面目皮肤发黄;小便赤涩;脉弦数。诊断:具备主症2项加次症2项，或主症第1项加次症3项。44.脾肾阳虚证：腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急;面色苍黄，或呈白;便溏;畏寒肢冷;舌体胖，质紫，苔淡白。次症:脘闷纳呆;浮肿;小便不利;脉沉细无力。诊断:具备主症2项加次症2项，或主症第1项加次症3项。5.肝肾阴虚证：腹大胀满，或见青筋暴露;面色晦滞;唇紫;口干而燥;心烦失眠;舌红绛少津，苔少或光剥。次症:时或鼻衄，牙龈出血;小便短少;脉弦细数。诊断:具备主症2项加次症2项，或主症第1项加次症3项。6.肝脾血瘀证：脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛据按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑，舌质紫暗，或见瘀斑，脉细涩。二治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1.气虚血瘀证治法:补中益气，活血祛瘀。方药:四君子汤合桃核承气汤，或补阳还五汤加减(人参、白术、茯苓、甘草、桃仁、制大黄、桂枝、芒硝等)。2.气滞湿阻证治则:疏肝理气，行湿散满。方药:柴胡疏肝散合胃苓汤(柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、5白芍、苍术、白术、厚朴、茯苓、猪苓、陈皮等)。3.湿热蕴结证治则:清热利湿，攻下逐水。方药:中满分消丸合茵陈蒿汤(厚朴、枳实、姜黄、黄芩、黄连、干姜、半夏、知母、泽泻、茯苓、猪苓、白术、陈皮、砂仁等)。4.脾肾阳虚证治则:温补脾肾，行气利水。方药:附子理中丸合五苓散(制附子、干姜、人参、白术、猪苓、茯苓、泽泻、炙桂枝等).5.肝肾阴虚证治则:滋养肝肾，凉血化瘀。方药:一贯煎合膈下逐瘀汤(北沙参、麦冬、生地、当归、枸杞子、川芎、牡丹皮、赤芍、乌药、五灵脂、桃仁、红花、香附等)。6.肝脾血瘀证治法：活血祛瘀，行气利水方药;调营饮加减。柴胡、赤芍、当归、川芎、玄胡、大腹皮、陈皮、莪术、桑白皮、槟榔、茯苓皮、益母草、泽兰。（二）中药保留灌肠生大黄20ｇ，虎杖15ｇ，败酱草30ｇ，银花15ｇ，大腹皮30ｇ，丹参20ｇ，赤芍20ｇ。腹胀明显者加木香15ｇ,砂仁15ｇ；伴消化道出血者加三七粉15ｇ,白及20ｇ;伴肝性脑病者加栀子15ｇ,石菖蒲15ｇ;伴胸水者加葶苈子20ｇ;病久,形体消瘦,五心烦6热,伴齿衄、鼻衄者,加龟板20ｇ,生龙骨20。（三）穴位贴敷疗法黄芪、当归、生地、熟地、柴胡、桃仁、三棱等研末于肝区、脾区、神阙穴，每日1次，15次为1疗程。（四）针灸治疗主穴：肝俞、足三里、肾俞、水分、三阴交。配穴：心悸失眠加内关、神门，尿少加阴陵泉、关元，纳差加胃俞。若腹部胀剧，用艾条灸腹部，以脐为中心，从左至右，从上至下，进行十字灸，可理气消胀。（五）护理与调摄1.心理：理解和同情患者，接触紧张恐惧心理，使患者心情愉快，积极配合治疗，避免不良情绪刺激，嘱家属要多关心病人，照顾好病人，配合医护人员的治疗和护理。2.饮食：清淡、易消化、高蛋白、高维生素、低盐低脂饮食。有腹水的患者每天钠盐摄入量约80-120mmol/L，应用利尿剂的患者，血钠、钾低时可适当补充含钠、钾高的食物。3.起居：鼓胀病患者，需要卧床休息。要给患者创造安静舒适的环境，保证患者有足够的睡眠，使患者心情愉快，避免不良情绪刺激。4.腹水护理（1）轻度腹水患者应尽量取卧位。对腹水量大者，采取舒适体位（如平卧位），以保证呼吸功能的稳定。，减轻患者呼吸困难和心悸症状。（2）抽腹水后应缚紧腹带，避免意外情况出现。7（3）定期测体重、腹围、记录出入量。（4）加强基础护理，保持环境通风、温暖、舒适，保持床单平整、干燥、清洁，注意皮肤的清洁护理。三难点分析肝硬化患者常有黄疸，且部分患者黄疸难以消退，临床常用茵陈蒿汤，重用赤芍等活血化瘀药物，有时不但胆红素未能消退，转氨酶反迅速上升，治疗颇为棘手。应对策略与思路：中药清利肝胆湿热药加凉血化瘀药有良好的退黄作用。吴又可“退黄以大黄为专攻”，大黄有清热利胆通腑作用，能减少胆红素肠道再吸收，芒硝有利胆通腑退黄作用，保持稀软大便1~3次/日，减少胆红素肠肝循环，有利于退黄；无便秘者可用小剂量硝黄（如各3~5g）。四疗效评价（—）评价标准1.疗效标准：参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的《肝硬化中西医结合诊疗方案》（中国中西医结合杂志，2004.24（10）：869-871）。显效：（1）症状完全消失，一般情况良好。（2）肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛。有腹水者腹水消失。（3）肝功能（ALT、胆红素、A/G或蛋白电泳）恢复正常。（4）以上3项三项指标保持稳定1/2~1年。8好转：（1）主要症状消失或明显好转。（2）肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛。有腹水者腹水减轻50%以上而未完全消失。（3）肝功能指标下降幅度在50%以上而未完全正常。无效：未达好转指标或恶化者。注：单项肝功能指标的疗效判定，同显效、好转、无效中有关规定。2.其它：观察应用彩色超声或CT测定腹水变化。（二）评价方法1.主要症状及体征的评价方法（1）通过四诊对主要症状的改善或加重程度进行评价；（2）通过体重和腹围的测量对腹水的改善或加重程度进行评价；（3）通过B超测量腹水深度对腹水的改善或加重程度进行评价；2.主要疗效指标的评价方法（1）通过B超和./或上腹部影像学价差（CT、MRI平扫或加强）对肝脾形态学及腹水改变情况进行疗效评价；（2）通过生化检查（肝功、凝血功能等）对肝脏功能进行疗效评价。9